神經阻滯復合不同麻醉深度的全身麻醉對老年踝關節手術患者術后認知功能的影響

王 旭，劉琦然，潘 堯，梁藝桐，寇增垠，劉國梁

（吉林大學第二醫院麻醉科，長春 130041）

近年來，術后認知功能障礙（POCD）的發生率逐漸增加，多發于老年群體。高齡病患術后POCD的發病率為46.85%[1]。POCD作為一種思維過程障礙，不僅會對言語和視覺記憶造成一定的損傷，還會對患者的預后和生活質量產生很大的影響。目前，POCD的機制還不是非常的明確。研究[2]顯示，麻醉深度與POCD的發生有密切的關系。研究[3]顯示，神經阻滯麻醉對于術后認知功能有較小的影響，是目前臨床中常用麻醉方式。本研究觀察老年踝關節手術中不同BIS監測下的全麻復合神經阻滯的聯合麻醉下對術后認知功能性的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12月－2018 年12月在我院擇期接受踝關節手術的老年患者70例作為觀察對象，依據患者意愿選擇不同的麻醉深度分為A組和B組，各35例。A組，男23例，女12例，年齡范圍62～76歲，平均年齡（62.43±1.69） 歲。體質量45～74 kg，平均體質量（66.43±5.32）kg。美國麻醉優勢協會（ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。B組，男20例，女15例，年齡61～75歲，平均年齡（65.72±1.36）歲。體質量44 ～75 kg，平均體質量（67.22±6.09）kg。ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級12例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比較性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準，1）在我院進行踝關節手術，且年齡在60歲以上者；2）簽署知情同意書者；3）術前MMSE評分在24分以上者。排除標準，1）伴有高血壓等疾病者；2）伴有肝、腎等臟器疾病者；3）伴有嚴重心血管疾病者。

1.3 麻醉方法

2組入室后進行生命體征的密切監測，包括血壓、心電及血氧飽和度等。麻醉誘導前10 min，對2組采用相同的神經阻滯麻醉方式。在超聲引導下以0.5%羅哌卡因和地塞米松5 mg各20 mL的混合液行股神經和腘窩神經阻滯麻醉。阻滯后采用針刺平面的方法確定手術切口范圍阻滯完全（患者訴針刺手術范圍的疼痛VAS評分＜3分）。上述操作完畢后，對2組實施不同的麻醉深度。A組采用神經阻滯復合腦電雙頻指數（BIS術中維持范圍55～65）低麻醉深度進行全身麻醉，B組采用神經阻滯復合腦電雙頻指數（BIS術中維持范圍40～50）高麻醉深度進行全身麻醉。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1、依托咪酯 0.15 mg·kg-1、芬太尼 2 ug·kg-1順序誘導，至肌肉松弛后插入喉罩，連接麻醉呼吸機予機械通氣。持續予丙泊酚，微調丙泊酚泵注速率以降至目標設定的BIS值，分次靜脈給予肌松藥順式阿曲庫銨，維持血流動力學穩定且不高于基礎值的±20%。手術將完成時終止丙泊酚的泵注，等患者出現規律的自主呼吸并且潮氣量達到正常范圍時，靜脈給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg的混合液拮抗殘留的肌松效應。

1.4 觀察指標

觀察指標主要包括麻醉時間、補液量以及出血量。同時對術后1、2、3 d不同時間點下POCD的發生率進行統計，對術前和術后1、2、3 d不同時間點下的MMSE評分情況進行分析。MMSE評分在24分以下表示發生POCD，評價分數越高表明認知功能性越完備。

1.5 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件對計數資料、計量資料進行統計學分析，使用（%）、均數±標準差（±s）表示，采用χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉時間、出血量、補液量比較

見表1。

表1 2組麻醉時間、出血量、補液量比較（±s，n= 35）

表1 2組麻醉時間、出血量、補液量比較（±s，n= 35）

組別 麻醉時間/min 出血量/mL 補液量/mL A組 218.22±13.31 411.36±158.71 2 567.53±478.65 B組 220.41±14.17 413.53±160.11 2 611.32±475.74

2.2 2組認知功能障礙發生情況比較

見表2。

表2 2組認知功能障礙發生情況比較（n= 35） 例（%）

2.3 2組麻醉前后MMSE評分比較

見表3。

表3 2組麻醉前后MMSE評分比較（±s，n = 35）分

表3 2組麻醉前后MMSE評分比較（±s，n = 35）分

注：與術前比較，# P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05

組別 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d A 組 28.24±1.22 23.52±1.43#△ 24.12±1.57 #△ 25.55±1.21#△B組 28.41±1.25 20.21±1.35# 22.61±1.45# 23.01±1.18#

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年患者機體器官功能正逐漸減退，需開展踝關節手術的老年病患逐漸增多[4]。在順利完成手術的過程中，全身麻醉扮演著重要的角色。POCD是老年患者全身麻醉手術后常出現的中樞神經系統并發癥[5]。目前，POCD發生機制與諸多因素有關，如高齡、手術、麻醉藥物以及麻醉深度等。現有文獻關于POCD與麻醉深度的研究鮮有報道，且研究結果不盡一致。

本研究證實，在麻醉時間、補液量以及出血量方面，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在POCD發生率方面，A組不同時間點的發生率均低于B組（P＜0.05）；在MMSE評分情況，2組術后各個時間點的評價分數均小于手術前（P＜0.05）；A組術后評分高于B組（P＜0.05）。BIS術中維持范圍55～65麻醉深度，并將其與神經阻滯聯合，其在降低POCD發生率方面以及減少對認知功能影響方面均有顯著的價值[6-7]。因此，值得在臨床中應用和推廣。這主要是由于在神經組織麻醉下，其對于人體組織和系統的不良影響較小，同時在55～65麻醉深度下還能夠降低老年患者對手術的應激反應，因而能夠較好地降低POCD的發生。目前，臨床中在對麻醉深度進行監測的過程中，采用的手段主要有BIS、Narcotrend腦電意識深度監測指數以及聽覺誘發電位指數等。BIS已在多個領域體現出了較好的價值。采用BIS對麻醉深度進行監測，有助于避免麻醉過深與預后評估等。BIS監測的結果在0～100范圍內，數值越高顯示患者機體大腦皮層受抑制的情況越輕。本研究認為，55～65麻醉深度對認知功能的影響較小。研究[8]的研究結果與本文一致。這主要是由于神經阻滯麻醉方式在臨床應用中具有效果好、恢復快等諸多優勢。同時，在55～65麻醉深度下，會起到降低腦代謝率的作用，進而產生神經保護作用。另外，在復合作用下，還能夠避免麻醉藥物的過量使用。因此，能夠減少術后認知功能障礙發病率。

綜上所述，神經阻滯聯合麻醉深度在55～65范圍內的全身麻醉，不僅能夠降低術后認知功能障礙的發生率，而且對認知功能的影響較小，應用價值較高，值得臨床推廣。