增強型體外反搏治療急性心肌梗塞的療效及其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響

張雙，劉淑華，劉立杰，劉曉靜，劉永政

(秦皇島市第一醫院，1.心血管內科；2.腫瘤放射治療科；3.心內一科，河北 秦皇島 066000)

急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)指冠狀動脈急性閉塞所引起局部心肌缺血性壞死，臨床表現為持久胸骨后疼痛，心律失常和休克，同時伴有血清心肌酶譜和心電圖特征性改變[1-2]。國內流行病學[3-4]顯示，我國AMI的發病率及死亡率都很高，在所有心腦血管疾病中心梗占據首位。體外反博(external counterpulsation，ECP)治療AMI可減輕或消除心絞痛癥狀，改善機體重要臟器缺氧缺血狀態，但長時間應用可能會出現下肢缺血等并發癥[5]。增強型體外反博(enhanced external counterpulsation，EECP)[6]原理與ECP相同，均在患者的小腿及臀部包裹特制的氣囊套，通過心臟舒張期時對患者下肢進行序貫充氣，收縮期時對下肢減壓，以此提高舒張壓，減輕心臟后負荷。但目前關于ECP與EECP的對比研究甚少。因此，本研究擬對比分析EECP和ECP對AMI的臨床療效，并探討兩者對患者心功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年3月至2021年3月秦皇島市第一醫院收治的100例AMI患者的臨床資料，根據治療方式不同將研究對象分為對照組(n=49)和觀察組(n=51)。納入標準：(1)符合《中華醫學會中國心力衰竭診斷和治療指南》中的心功能Ⅱ～Ⅳ級者[7]；(2)患者臨床資料完整且未合并其他組織器官惡性病變者。排除標準：存在精神疾病、惡性腫瘤等既往史。對照組中，男性33例，女性15例；年齡38～60歲，平均(46.24±3.14)歲；發病至就診時間1～3.5 h，平均(2.15±0.37)h。觀察組中，男性38例，女性13例；年齡40～56歲，平均(45.93±3.25)歲；發病至就診時間1.4～3.3 h，平均(1.85±0.82)h。兩組患者性別、年齡、發病至就診時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均給予常規心臟康復治療，具體包括急性期絕對臥床休息，并進行持續心電監護，給予4～6 L/min常規吸氧，給予患者安靜的休息環境，復查心肌標志物，心電圖，患者病情變化時可遵醫囑給予相應藥物。在此基礎上對照組聯合ECP，在小腿、大腿和臀部上分別包扎上氣囊，利用心電觸發，在心臟舒張時依次從小腿、大腿和臀部序貫性逐段加壓，驅動血液回返，增加心臟輸出血量，同時促進側支循環建立，改善缺血狀態，ECP治療每兩日1次，30 min/次。觀察組在給予上述常規心臟康復外，聯合EECP，EECP：由控制主機、治療床和包裹人體雙下肢和臀部的三級氣囊組成，治療原理、方法同對照組，治療頻率為每日一次，治療時間為30 min/次。7 d為1個療程，EECP儀器由重慶施康科技發展股份有限公司提供。

1.3 觀察及評價指標

(1)出血風險評分(CRUSADE)[8]：采用心血管內科用于評定患者出血情況的CRUSADE量表對比干預前與治療后兩周兩組患者出血好轉情況，包括基線血細胞比容、收縮壓、肌酐清除率、心率4個方面，根據各項進行評分，將各積分相加，≤20分為極低危，21～30分為低危，31～40分為中危，41～50分為高危，>50分為極高危，分值與危險程度呈負相關。(2)心功能評分(Killip)[9]：由醫生評定患者治療后心功能變化，分為四級，Ⅰ級表示無明顯心衰，Ⅱ級表示肺部啰音<50%，出現奔馬律，Ⅲ級表示肺部啰音>50%，Ⅳ級表示心源性休克，級別高低與心功能成反比，統計治療后心功能Ⅰ級占比人數，將Ⅰ級患者視為干預有效。(3)內分泌因子水平變化：于干預前、干預一周時采集患者晨間空腹時靜脈血標本，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清甲狀旁腺素(serum parathyroid hormone，PTH)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin，AngⅡ)、醛固酮(aidosteone，ALD)、血漿腎素水平(plasma rennin，PRA)的表達水平[10]，均嚴格使用說明進行操作。(4)血流動力學：于干預前、干預一周時測定三組數據變化，采用無創超聲心輸出量測定(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM)系統的靜息、動態、監護三種模式評估治療前后左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每博輸出量(volume per blog，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)變化[11]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者CRUSADE評分比較

治療后，觀察組患者血細胞比容、收縮壓、肌酐清除率、心率評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后CRUSADE評分比較

2.2 兩組患者治療后Killip分級比較

治療后，觀察組患者總有效率(即心功能分級Ⅰ級占比)高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后Killip分級比較[n(%)]

2.3 兩組患者PTH、AngⅡ、ALD、PRA比較

治療后，觀察組PTH、ALD、PRA表達水平高于對照組(P<0.05)，而AngⅡ表達水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后PTH、AngⅡ、ALD、PRA比較

2.4 兩組患者血流動力學比較

治療后，觀察組LVEF、SV、CO均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后血流動力學比較

3 討論

AMI是心血管疾病中最常見的一種類型，盡管目前AMI的主要治療手段已有及時疏通阻塞冠狀動脈、恢復缺血缺氧心肌功能、藥物治療、手術治療等[12-13]，但仍有部分患者經治療無效去世，由于AMI起病急且變化快，倘若未給予最有效的治療則會嚴重影響患者的生命安全[14]。心肌梗塞病灶邊緣存在的部分可逆、可挽救的受損心肌細胞對AMI患者的救治至關重要，盡早建立側支循環更是改善預后的重要手段[15]。EECP可增加心臟舒張期的血液回流及心肌灌注，改善心功能。

本研究顯示，治療后觀察組心功能(CRUSADE評分、Killip分級、血流動力學)優于對照組(P<0.05)，說明應用EECP聯合個性化心臟康復方案可改善AMI患者心功能，降低心肌出血風險，提升心功能評級，促使冠狀動脈血流正常運行。本研究中，AMI患者治療后Killip分級、LVEF得到改善的結果，與既往研究[16]相似。分析其原因可能為：EECP可實時推算出心臟收縮期和舒張期，并在舒張期逐級加壓，在收縮期放氣，使下肢減壓，接受來自主動脈的血液，進而促使主動脈內收縮壓下降，減輕心臟射血阻力，使血流加速流向遠端以及促進側支循環維持，從而達到改善心功能，降低出血風險，促進心室射血分數和心搏出量恢復正常。

此外，本研究還顯示，治療后兩組患者各內分泌因子參與AMI疾病發展，其中觀察組患者PTH、ALD、PRA高于對照組，AngⅡ則低于對照組(P<0.05)，說明應用EECP聯合個性化心臟康復方案可激活AMI患者神經內分泌遞質，促使AMI患者冠狀動脈再通，改善心肌缺血癥狀。分析原因可能為：RASS是人體內最重要的體液調節系統，與循環系統相互作用，共同維持人體各個系統之間的平衡。EECP作用過程中，反博通過提高主動脈舒張壓以增加冠狀動脈供血，使心臟泵血功能得到增進，更易建立側支循環，從而調節RASS系統，引起血管平滑肌收縮以及水鈉潴留，產生升壓作用，血流切應力增加，血流刺激充足，血管腔也隨之擴大，心肌灌注壓提高，二者共同作用下促使心功能恢復正常。AngⅡ在AMI患者發病時大量釋放入血，增加腎血管阻力，降低腎小球濾過作用，同時增加鈉的重吸收作用，促進AMI的發生發展。由于AMI發病時心肌組織功能減弱，有效血容量降低，導致ALD、PRA下降。PTH參與AMI的發病機制未見詳細報道，分析原因可能為AMI發作期時，血漿鈣離子濃度升高，而PTH的分泌主要受血漿鈣離子調節，使得PTH分泌受到抑制，而PTH正常時可促進腎小管對人體的重吸收、排泄作用，對心血管系統有益，本研究中觀察組患者治療后PTH出現一定程度上升，與推測的發病機制一致，但確切的導致AMI患者發作期時PTH下降的機制尚未完全清楚，因此有待進一步研究。本研究存在一定局限性，如干預時間僅為1周，對PTH與AMI的關系尚未研究透徹，此后的研究應拉長研究跨度，增加多個時間點的PTH水平測量，以便更好深入探究PTH與心血管系統疾病的關系。

綜上所述，EECP可提升AMI患者心功能、血流動力學及激活體內RAAS系統，改善心肌缺血狀態，維持側支循環。