呼吸康復治療聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療COPD急性加重期的臨床觀察

張媛媛，宮碩康，張新，趙子軍，池菲

(1.河北省胸科醫(yī)院急診科；2.河北省兒童醫(yī)院內鏡室；3.河北省胸科醫(yī)院呼吸科；4.河北省胸科醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，死亡率位居各類疾病第4位，且呈逐年增長趨勢[1]。COPD急性加重期(AECOPD)主要為COPD從慢性期發(fā)展至急性加重期的表現(xiàn)，氣促加重、痰多，伴喘息胸悶等，還可出現(xiàn)全身不適、精神紊亂等癥狀。目前臨床上常采用支氣管擴張劑、糖皮質激素類藥物甚至機械通氣來緩解臨床癥狀，控制病情進展[2]。乙酰半胱氨酸在改善AECOPD的臨床癥狀、肺功能及細胞因子方面作用顯著[3]，但該病具有遷延不愈、易反復發(fā)作、肺功能持續(xù)減退的特點，僅給予藥物治療難以從根本上抑制肺功能減退、降低急性加重風險[4]。呼吸康復治療屬于一種非藥物治療手段，可通過機體免疫力、改善肺通氣功能以更好的控制病情進展，尤其在改善呼吸障礙癥狀方面具有獨特優(yōu)勢。本研究旨在探討呼吸康復治療與乙酰半胱氨酸聯(lián)合應用的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年12月河北省胸科醫(yī)院收治的120例AECOPD患者為研究對象，根據治療方式不同分為研究組和對照組，每組各60例。對照組中，男性35例，女性25例；年齡50～85歲，平均(67.78±3.59)歲；病程2～12年，平均(7.43±2.36)年。研究組中，男性37例，女性23例；年齡48～86歲，平均(67.79±3.65)歲；病程2～13年，平均(7.55±2.42)年。本研究經院倫理委員會審核批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中AECOPD的診斷標準[5]；(2)近期內出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，可伴有發(fā)熱；(3)患者意識清醒；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)近兩周內服用激素類藥物、營養(yǎng)補充劑、抗病毒類藥物；(2)合并其他消耗性疾病；(3)苯酮酸尿毒癥者；(4)嚴重呼吸道阻塞者；(5)惡性腫瘤；(6)對本研究藥物過敏；(7)精神疾病；(8)溝通障礙；(9)治療依從性差及臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者入院后均給予控制性氧療、應用糖皮質激素、大環(huán)內酯類、β內酰胺類、支氣管擴張劑等藥物進行支持治療，必要時應用無創(chuàng)呼吸機。對照組患者在此基礎上口服乙酰半胱氨酸泡騰片(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20057334,規(guī)格0.6g*6片)治療，0.6 g/次，2次/d。研究組患者在對照組的基礎上聯(lián)合呼吸康復治療：指導患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸，縮唇呼吸閉口經鼻吸氣，之后經口縮唇以口哨樣緩慢呼氣，每次5 min，5次/d；腹式呼吸時兩手分別置于胸前及腹部，用手感受吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷，呼氣時間比吸氣長1～2倍，每次5 min，5次/d。指導患者進行上肢繞圈運動，30圈/min，5～20 min/次，1次/d，同時指導患者進行下肢訓練，每日下床步行10 min，循序漸進增加步行時間，直至每日20 min，具體訓練時間以患者耐受為宜。兩組患者療程均為7 d。

1.3 觀察指標

(1)炎性因子水平：采用ELISA法檢測[6]，試劑盒均購自上海研吉生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。(2)免疫細胞水平：采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+細胞數[7]，試劑盒購自上海復星長征醫(yī)學科學有限公司，計算CD4+、CD8+陽性細胞數及CD4+/CD8+。(3)臨床指標：包括住院期間無創(chuàng)呼吸機使用情況、急性加重次數(住院期間)、住院時間及住院費用及BODE指數評分，其中BODE指數評分包括患者體質指數(BMI)、第1 s用力呼氣量(FEV1)、呼吸困難程度、運動能力4個變量[8]。BMI采用國際標準方法和體質量計測量身高和體重，BMI>21 kg/m2記0分，BMI≤21 kg/m2記1分；FEV1采用肺功能儀(美國森迪斯VMAX型號：229)測定，并計算其占預計值的百分比(FEV1%Pred)，F(xiàn)EV1%Pred≥65記0分，50≤FEV1%Pred≤64記1分，36≤FEV1%Pred≤49記2分，F(xiàn)EV1%Pred≤35記3分；呼吸困難程度采用英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(MMRC)[9]評估，分為0～4等級，級別越高，呼吸困難程度越重；0～1級記0分，2級記1分，3級記2分，4級記3分；運動能力按6 min步行距離(6MWT)[8-9]評價，距離≥350 m記0分，250 m≤距離≤349 m記1分，150 m≤距離≤249 m記2分，距離≤149 m記3分。四個變量得分的總分即為BODE指數評分，總分0～10分；分為4級：1級為0～2分，2級為3～4分，3級為5～6分，4級為7～10分；級別越高，患者情況越差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者炎性因子水平比較

治療前，兩組患者IL-8、APN及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者IL-8及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且研究組對照組(P<0.05)；APN水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者炎性因子水平比較

2.2 兩組患者免疫細胞水平比較

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)；CD8+水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各免疫細胞水平變化

2.3 兩組患者臨床指標比較

研究組患者使用無創(chuàng)呼吸機的占比、急性加重次數、住院時間及住院費用少于對照組(P<0.05)。治療前，兩組患者BODE指數評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BODE指數評分均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 臨床指標比較

3 討論

AECOPD發(fā)生機制主要與病原菌感染、吸入有害物質后使肺部炎癥反應增強有關，但仍有約30%的患者無法確定病因，給臨床治療增加難度[10]。目前臨床主要根據其發(fā)病機制及誘發(fā)因素進行對癥治療，主要包括抗感染、營養(yǎng)支持、增強免疫、改善骨骼肌功能等。乙酰半胱氨酸可降低痰液粘度、彈性，改善粘液纖毛功能，迅速、有效的緩解管腔狹窄，還可改善內源性抗氧化防御，抑制炎癥因子的表達，具有良好的抗炎效果，同時還可降低遠端氣道阻力，改善肺功能[11]。另外乙酰半胱氨酸極易通過細胞膜，因其分子結構及性質的特殊性還可脫去乙酰基，促進谷胱甘肽的形成，而谷胱甘肽不僅可清除氧自由基，促進有害毒物排出體外，促使氧化/抗氧化系統(tǒng)趨于平衡，保護肺組織，還可維持免疫系統(tǒng)的正常功能，發(fā)揮調節(jié)免疫作用[12]。另有研究[13]證明，其阻斷氧化應激，提高肌肉運動耐力，改善骨骼肌功能障礙有效，可降低COPD急性加重次數。

AECOPD患者氣促癥狀明顯，活動量較少，常會導致機體免疫力降低，增而增加急性加重頻率，而呼吸康復治療有助于提升患者的運動耐力，通過直接或間接的鍛煉呼吸肌而增加其收縮力，從而改善肺功能，另外還可促進呼吸道分泌物排出，提高機體免疫力，從而降低急性加重風險，有效彌補藥物治療的不足[14-15]。本研究中，治療后患者BODE指數評分改善(P<0.05)，提示患者全身狀況有所緩解，原因是呼吸康復治療可有效改善患者的通氣功能，提高運動耐力，增加肺泡通氣量，有效緩解呼吸困難程度，而乙酰半胱氨酸可有效緩解氣流受限，促進排痰，保護肺組織，兩者聯(lián)合應用可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同性的控制病情進展[16-17]。APN與氧化應激過程呈正相關，不僅可抑制TNF-α產生，還可降低巨噬細胞活性，抑制單核細胞與內皮細胞黏附，控制炎癥反應，IL-8作為一種促炎細胞因子，TNF-α作為前炎性細胞因子，可促進中性粒細胞與巨噬細胞相互作用，增加上皮細胞通透性，引發(fā)炎癥反應[18]。本研究結果顯示，治療后炎癥因子水平降低(P<0.05)，原因是乙酰半胱氨酸進入機體后可有效清除氧自由基尤其是活性氧，同時可形成還原性谷胱甘肽的合成底物提高肺部內含量而加強抗氧化效果，還可抑制炎癥因子的表達，進而有效抑制氧化應激反應及炎性因子水平，同時還可調節(jié)免疫。而呼吸康復治療則可有效提高患者的運動耐力，增強機體巨噬細胞吞噬能力及免疫功能，兩者聯(lián)合應用后可協(xié)同性的提高機體免疫功能，促進炎癥吸收。結果還表明，研究組患者使用無創(chuàng)呼吸機的占比、急性加重次數、住院時間及住院費用少于對照組(P<0.05)，原因是呼吸康復治療可增加肺泡通氣量，促進呼吸及機體運動的平衡，改善患者的運動耐受能力及心肺功能，聯(lián)合乙酰半胱氨酸可協(xié)同性的緩解臨床癥狀，促進病情快速康復，降低急性加重風險。

綜上所述，呼吸康復治療簡單易學，不僅有助于提高機體免疫力及運動耐力，短期內可改善患者通氣功能，降低急性加重風險，節(jié)約患者的治療成本，長期可改善患者生活質量、提高活動耐力、延長生存時間，對促進AECOPD患者病情康復具有積極意義，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。但值得說明的是，AECOPD患者以老年人居多，耐受性較差，具體還需根據個人情況合理制定呼吸康復鍛煉項目、時間及強度，確保患者自身安全，已達到良好的康復效果。