納布啡聯(lián)合舒芬太尼對(duì)西寧地區(qū)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒期躁動(dòng)的影響

何旭秀，曲寧，范文嫻

(青海省中醫(yī)院，1.麻醉科；2.手術(shù)麻醉科，青海 西寧 810000)

髖部是人體最重要的支撐關(guān)節(jié)，其損傷對(duì)老年人的生活造成一定影響[1]。臨床通常采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)損傷、股骨頭壞死患者進(jìn)行治療，可有效改善其病情。但手術(shù)及創(chuàng)傷過(guò)程對(duì)患者的組織細(xì)胞造成一定破壞，易引起應(yīng)激反應(yīng)，而在麻醉蘇醒期可能出現(xiàn)躁動(dòng)，不利于術(shù)后切口恢復(fù)，易引發(fā)心血管疾病；且術(shù)后產(chǎn)生的疼痛影響患者恢復(fù)[2]。舒芬太尼是常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物，起效迅速，血管效應(yīng)穩(wěn)定，能保證心肌供氧，但其存在呼吸抑制作用[3]。納布啡于2014年引入我國(guó)，是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其止痛效果強(qiáng)，不良反應(yīng)少，已應(yīng)用于臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)領(lǐng)域，而國(guó)內(nèi)目前在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用較少[4]。本研究旨在探究納布啡聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年5月來(lái)青海省中醫(yī)院就診的60例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨頸骨折Garden Ⅲ、Ⅳ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[6]；(3)年齡為65～80歲，體重為46～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為II-III級(jí)；(4)患者及家屬均知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重感染患者；(2)存在梗阻性泌尿系統(tǒng)疾病或慢性呼吸道疾病患者；(3)存在凝血功能障礙患者；(4)在服用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物患者；(5)對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏患者；(6)術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙(POCD)患者。觀察組中，男性16例，女性14例；年齡(68.31±5.29)歲。對(duì)照組中，男性18例，女性12例；年齡(69.25±5.04)歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

患者均采用全麻手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，并常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率等，在麻醉誘導(dǎo)前15 min，觀察組靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2 mg/kg，對(duì)照組給于等量生理鹽水，后續(xù)兩組操作一樣。麻醉誘導(dǎo)：以丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)療有限公司)1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3～0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司)0.1 mg/kg靜脈注射。接著進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉維持以丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·h-1，并間斷推注維庫(kù)溴胺維持肌肉松弛，并根據(jù)患者心率血壓調(diào)整麻醉深度。術(shù)中機(jī)械通氣，維持潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。術(shù)畢待患者清醒后，拔管，送至病房，采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)進(jìn)行止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血壓及心率。觀察兩組患者入室(T0)、插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(Glu)。檢測(cè)Cor：T0、T1、T2時(shí)，采集患者橈動(dòng)脈血3 mL，3 000 rpm離心10 min，取上層血清，運(yùn)用電化學(xué)法檢測(cè)Cor水平，儀器為BACKMAN公司的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)試儀，試劑盒購(gòu)自上海富眾生物科技有限公司，將20 μL標(biāo)本與生物素化的抗Cor抗體及釕標(biāo)記的Cor衍生物混勻，加入鏈霉親和素包被的微粒，將復(fù)合物吸入流動(dòng)室進(jìn)行測(cè)試，光的強(qiáng)度與待測(cè)抗原濃度呈正比。檢測(cè)Glu：使用便攜式血糖儀檢測(cè)。(3)蘇醒期質(zhì)量指標(biāo)。記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，并比較兩組躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜(Ramesay評(píng)分)情況。拔管后5 min評(píng)估躁動(dòng)評(píng)分[7]：患者保持安靜為0分；輕度躁動(dòng)為1分；中度躁動(dòng)為2分；劇烈掙扎為3分；并進(jìn)行Ramesay評(píng)分[8]，分值為1～6分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜程度越高。(4)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分：術(shù)后2、12、24 h，采用VAS[9]評(píng)估患者疼痛情況，從0～10分表示由無(wú)痛到劇烈疼痛。(5)認(rèn)知功能評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后1、3 d，采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)[10]評(píng)估患者認(rèn)知功能，滿分30分，MMSE評(píng)分≤26分，認(rèn)為存在POCD。(6)不良反應(yīng)。記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻的SBP、DBP、HR比較

T0時(shí)，兩組的SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，觀察組SBP、DBP、HR均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組T1、T2時(shí)的SBP、DBP、HR均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組不同時(shí)刻的SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻的SBP、DBP、HR比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

T0時(shí)，兩組的Glu、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，觀察組的Glu、Cor均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組T1、T2時(shí)的Glu、Cor均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組不同時(shí)刻的Glu、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組蘇醒期質(zhì)量比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，且躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，Ramasay評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒期質(zhì)量比較

2.4 兩組VAS評(píng)分比較

術(shù)后2、12、24 h，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分比較

2.5 兩組認(rèn)知功能比較

術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d，觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組認(rèn)知功能比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，瘙癢1例，呼吸抑制0例，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐6例，瘙癢1例，呼吸抑制1例；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的26.67%(P<0.05)。

3 討論

手術(shù)過(guò)程中血壓及心率的驟然變化易導(dǎo)致心血管疾病的出現(xiàn)，不利于老年患者的后期恢復(fù)。本研究中，觀察組在T1、T2時(shí)的SBP、DBP、HR均低于對(duì)照組，且與干預(yù)前無(wú)顯著變化，而對(duì)照組在T1、T2時(shí)的SBP、DBP、HR較T0時(shí)升高，說(shuō)明納布啡聯(lián)合舒芬太尼在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中可維持較好的麻醉深度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這可能是由于在誘導(dǎo)前使用納布啡，起效時(shí)間較快，能與μ、κ和δ受體結(jié)合，加深了鎮(zhèn)靜深度[11]。Glu、Cor是體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，術(shù)后機(jī)體易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，興奮交感神經(jīng)，使Glu、Cor水平升高[12]。本研究中，觀察組在T1、T2時(shí)的Glu、Cor均低于對(duì)照組，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼能降低患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是因?yàn)榧{布啡減輕了手術(shù)創(chuàng)傷所引起的外周及中樞致敏，從而減輕了應(yīng)激反應(yīng)。

蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)患者情緒波動(dòng)較大，且常伴有暴力傾向，影響患者情緒及精神狀態(tài)[13]。本研究中，觀察組自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，Ramasay評(píng)分高于對(duì)照組，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼能降低患者蘇醒期躁動(dòng)，獲得較好的蘇醒期質(zhì)量。納布啡對(duì)δ受體的活性很弱，從而降低了患者術(shù)后的煩躁感，舒緩了患者情緒[14]。術(shù)后的疼痛不利于患者身心穩(wěn)定，并阻礙術(shù)后患肢康復(fù)訓(xùn)練，因此有效的鎮(zhèn)痛有一定的必要性。本研究中，術(shù)后2、12、24 h，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼能降低患者術(shù)后疼痛。納布啡在結(jié)構(gòu)上與羥嗎啡酮和納洛酮類似，與κ受體結(jié)合后起到強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效果，而舒芬太尼能夠通過(guò)作用于μ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)用產(chǎn)生了藥效疊加作用，因而能夠更好緩解患者的疼痛癥狀[15]。楊恒等[16]研究表明，納布啡聯(lián)合舒芬太尼誘導(dǎo)用于老年骨科患者，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、安全舒適，鎮(zhèn)痛效果明顯，這主要是由于納布啡直接阻止傷害性刺激沖動(dòng)傳入中樞或直接抑制中樞神經(jīng)興奮性，從而消除了不良刺激導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，因而起到超前鎮(zhèn)痛效果，與本研究一致。

POCD是臨床常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，麻醉、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后躁動(dòng)均會(huì)影響POCD的發(fā)生，因此需要降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究術(shù)后1 d、3 d，觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小。納布啡聯(lián)合舒芬太尼能有效減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，故對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小。本研究中，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，提示納布啡聯(lián)合舒芬太尼能減輕患者不良反應(yīng)。這主要是由于納布啡對(duì)μ受體拮抗作用，能減輕呼吸抑制、瘙癢和惡心嘔吐反應(yīng)[18]。

綜上，納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，可于術(shù)中維持較好的麻醉深度及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)、蘇醒期躁動(dòng)，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，安全性較高。