動態監測MP-SAT對成人肺炎支原體肺炎患者臨床療效的預測價值

牛春密，尹小波，林樺，徐淑鳳，趙靖，劉菲菲，羅坤，王曉杰

(1.秦皇島市第一醫院呼吸與危重癥醫學科，河北 秦皇島 066000；2.河北省人民醫院老年病三科，河北 石家莊 050000)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae，MPP)是由肺炎支原體引發的社區獲得性呼吸道感染，多發于兒童及青壯年，既往多采用大環內脂類抗生素治療，一般預后良好[1]。但近年隨著病原體變遷，耐藥性變化，部分患者感染后進展為呼吸衰竭、肺間質纖維化或閉塞性細支氣管炎等遠期并發癥[2]。臨床表現、影像學檢查及炎性指標檢測是評估MPP患者臨床療效的主要方法。但有學者[3]指出，患者的臨床表現可受年齡、合并其他病原體感染、機體免疫狀態等因素影響，影像學檢查及炎性指標檢測缺乏客觀的療效評估指標，特異性不高，預測價值并不理想。RNA實時熒光恒溫擴增技術(SAT)是我國自主創新的新型分子診斷技術，其直接以病原體特異性RNA為擴增靶標，進行特異性擴增和檢測，可有效區分“活菌”和“死菌”，具有無創性、操作簡單和檢測快速等特點，現已被成功應用于結核分支桿菌、沙門氏菌等常見病原體的檢測[4-5]。最近，也開始有學者將其聚焦于MPP的臨床診斷，但主要集中在兒童患者和早期診斷價值的評估[6]，而對成人臨床療效的預測報道較少。本研究旨在探討動態監測肺炎支原體RNA實時熒光恒溫擴增技術(MP-SAT)對成人MPP患者臨床療效的預測價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年10月秦皇島市第一醫院住院治療的78例成人MPP患者為研究對象。其中男性45例，女性33例；年齡20～62歲，平均(38.50±8.12)歲；入院病程3～10 d，平均(4.64±2.50)d；合并細菌感染14例，合并病毒感染24例。本研究已獲相關醫學倫理審核。納入標準：(1)年齡>18歲，符合《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》[7]；(2)患者知情，自愿參與研究。排除標準：(1)肺結核、免疫功能低下者；(2)院外已應用大環內酯類抗生素或喹諾酮類抗生素治療者；(3)首次MP-SAT陽性但未復測者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院患者均采用常規方案治療：左氧氟沙星(揚州制藥有限公司)0.6 g靜脈滴注1次/d或莫西沙星(南京優科制藥有限公司)0.4 g靜脈滴注1次/d，5～7 d為1個療程，維持4個療程。

1.2.2 觀察指標 (1)MP-SAT陽性患者不同治療時間MP-Ab和MP-SAT陽性率：患者入院24 h內、治療后每7 d(連續4周)檢測血清MP-Ab、咽拭子MP-SAT。MP-Ab滴度測定：靜脈血經3 000 rpm離心5 min，采用顆粒凝集法檢測MP抗體，操作步驟按照SERODIA-MycoⅡ試劑盒(日本富士瑞必歐株式會社)的說明書進行；MP-Ab滴度≥1∶160為陽性。MP-SAT檢測：將采集到的的咽拭子置于1 mL生理鹽水浸泡貼管壁擠干，取0.5 mL于1.5 mL離心管，加入0.5 mL裂解液震蕩均勻，4～8 ℃保存備用。采用MP-SAT檢測試劑盒(上海仁度生物科技有限公司)提取樣本RNA，然后轉至實時熒光定量PCR儀擴增，每個循環為42 ℃ 1 min，共40個循環，熒光通道設定為FAM(樣本通道)和HEX(內標通道)。以樣本曲線與閾值曲線交點的橫坐標讀數為dt值，dt值≤35 min為陽性，dt值>40 min為陰性。若dt值為35～40 min則再次檢測，此時dt值≤35 min為陽性，dt值>35 min為陰性；(2)MP-SAT轉陰前后及不同轉陰時間臨床癥狀及實驗室指標：臨床癥狀發熱、咳嗽、喘息及肺部啰音；實驗室指標包括[白細胞(WBC)、中性粒細胞百分率(N)、淋巴細胞百分率(L)]、超敏C反應蛋白(CRP)、血清乳酸脫氫酶(LDH)；(3)MP-SAT轉陰時間與臨床痊愈時間的相關性：以患者發熱、咳嗽等臨床癥狀消失，胸部X線好轉或滲出基本吸收，血常規檢查正常為臨床痊愈。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 MP-SAT陽性不同治療時間MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率比較

78例MPP患者MP-Ab檢測陽性率隨治療時間延長而逐漸增高，MP-SAT檢測陽性率隨治療時間延長而逐漸降低；MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率除在第2周時比較差異無統計學意義外(P>0.05)，其余時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1及圖1。

表1 MP-SAT陽性患者不同治療時間MP-Ab和MP-SAT檢測陽性率比較[n(%)]

2.2 MP-SAT轉陰前后臨床癥狀及實驗室指標比較

78例患者中， 除WBC外，與轉陰前比較，發熱、咳嗽、喘息、肺部啰音例數減少(P<0.05)，N、CRP、LDH水平降低(P<0.05)，L水平升高(P<0.05)。見表2。

表2 MP-SAT轉陰前后臨床癥狀及實驗室指標比較

2.3 MP-SAT不同轉陰時間患者臨床癥狀及實驗室指標比較

MP-SAT轉陰時間越長，發熱、咳嗽、喘息、肺部啰音等臨床癥狀持續時間越長，入院24 h內N、CRP、LDH水平越高，L水平越低，各時間點比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 MP-SAT不同轉陰時間患者臨床癥狀及實驗室指標比較

2.4 MP-SAT轉陰時間與臨床痊愈時間的相關性

78例MP-SAT陽性患者MP-SAT轉陰時間平均(14.21±6.20)d，臨床痊愈時間平均(15.22±6.88)d，相關性分析顯示二者顯著正相關(r=0.214，P=0.031)。

3 討論

喹諾酮類抗生素是目前臨床治療MPP的首選藥物，一般需維持治療2～3周，但考慮到停藥過早可能導致復發，臨床治療現多達3～4周[8]。且MPP臨床表現多樣、病程較長、易復發，其治療過程中的停藥依據多根據患者臨床癥狀消失、胸片情況及炎癥指標基本恢復癥狀，仍缺乏準確判斷MP是否被清除的客觀停藥指征，可能影響治療方案的選擇及患者恢復，部分患者會因停藥過早而復發或停藥過晚而出現抗生素的不合理應用[9-10]。因此，尋找一種直接、有效、操作簡便的方法實時監測MPP患者的臨床療效意義重大。

MP-SAT是目前國家食品藥品監督管理局(SFDA)批準的唯一核酸恒溫放大實時熒光檢測技術產品，結合了PCR和熒光監測技術，由于RNA僅在活菌中存在，菌體死亡后RNA會很快降解，可準確區分“活菌”和“死菌”，實時反映MP感染情況，輔助臨床診斷[11]。已有研究[12]將其用于MPP的早期診斷，結果提示其具有較高的特異度、靈敏度和準確度，MP-SAT陽性提示MP近期感染，而非既往感染。本研究中78例MPP患者，MP-Ab陽性率在入院24 h內和1周檢測時均低于MP-SAT檢測的陽性率(P<0.05)，提示MP-SAT檢測用于成人MPP早期診斷更準確。MP-Ab陽性率在2周后才顯著升高，這可能是因為血清MP-Ab檢測在MP感染早期存在窗口期。還有研究[13]指出，血清MP-Ab檢測可受患者年齡、病程、機體免疫狀態及抗生素的應用等多種因素影響而出現誤漏診。另外，血清學檢測需采集靜脈血送檢，為有創操作；而MP-SAT檢測僅需采集無創性的咽拭子標本，通過核酸RNA為擴增靶標，進行特異性擴增和檢測，可彌補血清學檢測的窗口期問題。本研究中，MP-SAT陽性率隨治療時間延長而逐漸降低，多數患者可在第3～4周轉陰，提示動態監測MP-SAT或可為MPP患者治療的臨床療效評估提供依據。

有研究[14]認為，MP-SAT轉陰時間長的患者可能與體內MP不易清除及免疫炎癥反應過強有關。為此，本研究探究了MPP患者轉陰前后臨床癥狀及實驗室指標的變化，結果發現，WBC外，MP-SAT轉陰后患者的臨床癥狀及實驗室指標均得到改善，發熱、咳嗽、喘息、肺部啰音例數減少(P<0.05)，N、CRP、LDH水平降低(P<0.05)，L水平升高(P<0.05)。謝輝等[15]報道顯示，MP感染患者咽喉部MP-DNA載量越高，其呼吸道疾病越嚴重，病情恢復時間也就越長。進一步分析不同轉陰時間與患者臨床癥狀及炎癥指標的關系發現，MP-SAT轉陰時間越長，發熱、咳嗽、喘息、肺部啰音等臨床癥狀持續時間越長(P<0.05)，入院24 h內N、CRP、LDH水平越高(P<0.05)，L水平越低(P<0.05)，提示轉陰時間越長，患者入院時炎癥反應越嚴重。而MP-SAT轉陰時間越長，L水平越低的患者可能是受MP感染后的免疫抑制影響，患者發病后易進展為肺炎，需引起臨床重點關注。N、CRP作為炎癥反應的常用指標，在MP感染后均有不同程度升高。LDH是一種存在與細胞內的細胞質酶，參與機體能量代謝，發生炎癥反應使細胞溶解或細胞膜通透性增加后，可釋放至細胞外，出現血清水平異常升高，被認為是重癥肺炎急性期的獨立危險因素[16]。此外，關性分析也提示MP-SAT轉陰時間與臨床痊愈時間正相關(P<0.05)，提示對部分病情嚴重的患者延長抗生素治療時間并應用免疫調節治療或可起到緩解其臨床癥狀、減少并發癥發生風險的作用。

綜上所述，動態監測MP-SAT能反映MPP患者臨床癥狀及炎癥反應的恢復情況，可作為預測喹諾酮類抗生素治療臨床療效的指標指導臨床醫師準確判斷患者病情變化，減少抗生素的不合理應用現象。