ICF康復組合在下頸髓損傷患者康復應用中的信度與效度研究*

李 敏，桂裕昌，許建文Δ，劉 瑩，蘇義基，劉 沖，陳薈荷，張 莉，郭文糧，歐昌秀

（廣西醫科大學第一附屬醫院 1.康復醫學科；2.脊柱骨病外科，南寧 530021）

國際功能、殘疾和健康分類（the international classification of functioning,disability and health，ICF）的本質是一個將身體結構與功能、活動、參與、環境因素等4個成分進行分類的類目清單。經過20年的探索與實踐，ICF 已經實現了從ICF 完整組合—ICF核心組合—ICF康復組合的發展轉變[1]。ICF研究中心推出的《國際功能、殘疾和健康分類·康復組合》（the international classification of functioning,disability and health rehabilitation set，ICF-RS）是一個描述從急性期患者到慢性期患者關鍵功能有關類目的集合[2-3]，目前關于ICF 康復組合應用于脊髓損傷的報道不多。燕鐵斌教授團隊研究并制定了關于ICF-RS 詳細、完整的評定量化標準，國內已有研究驗證了ICF-RS 的整體信度與效度[4]，但未見有ICF-RS 應用于脊髓損傷的報道。本研究將ICF-RS應用于下頸髓損傷患者，分析ICF-RS 的信度及效度，為ICF-RS在臨床的進一步推廣應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月1日至2021年7月31日在廣西醫科大學第一附屬醫院治療的152例下頸髓損傷患者。病例納入標準：（1）符合2015 年修訂的脊髓損傷神經學分類國際標準（international standards for neurological classification of spinal cord injury，ISNCSCI），并經CT 和（或）MRI 證實；（2）神經損傷平面在C5～C8 的頸髓損傷；（3）年齡≥18 周歲；（4）神志清楚，具備基本的認知能力，能進行日常交流。排除標準：（1）年齡＜18 歲者；（2）病情危重者；（3）生命體征不平穩者；（4）嚴重精神或認知障礙者；（5）不能確診脊髓損傷者；（6）神經損傷平面除C5～C8 節段外的脊髓損傷者；（7）因各種因素中斷治療無法完成評定者。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 使用調查法開展研究，由具備5年及以上臨床工作經驗的醫生、治療師、護士各1名分別對研究對象在24 h 內各完成1 次ICF-RS 評定。所有評定者在項目開始前經過ICF-RS 的專項培訓。收集資料時，評定者向患者和（或）家屬說明本課題的研究目的和意義，患者本人或患者委托人簽署知情同意書。

1.3 ICF-RS量化評定標準 本研究基于ICF-RS量化評定標準對SCI患者完成標準化評定[2-3]。ICF-RS量化評定標準由ICF 發展而來，該標準沿用ICF 一級限定值通用度量表的0～4 級分級標準，并在原標準基礎制定了詳細的評價細則。ICF-RS 發布的評定標準中建議，原則上以患者最近2 周的功能情況進行評分，本研究在執行過程中，有部分患者從發病至評定不足2 周或手術后不足2 周，該類患者以發病以來或手術后的功能情況進行評分。

1.4 脊髓獨立性評定量表Ⅲ（SCIM-Ⅲ）SCIM-Ⅲ修訂于2006年，中文版SCIM-Ⅲ的信效度已經過國內學者檢驗，其應用于脊髓損傷患者的功能評定與結局評定有良好的信效度[5]。SCIM-Ⅲ有17項評定內容，滿分100 分，分數越高，表示SCI 患者ADL 獨立性越高。經與ICF-RS對比，SCIM-Ⅲ中呼吸和括約肌（膀胱、腸）管理等3個項目映射ICF-RS的身體功能成分，其余14 個項目映射ICF-RS 的活動及參與成分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Cronbach α 系數、組內相關系數及Spearman 相關性分析、探索因子分析進行校驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入符合標準的下頸髓損傷患者共152 例，男女比例1.81∶1，年齡18～84 歲，平均（50.87±15.11）歲；病程5～180 d，平均（36.64±36.87）d，見表1。

表1 下頸髓損傷患者的一般資料

2.2 內在一致性 ICF-RS 量表應用于下頸髓損傷的Cronbach α系數為0.974，身體功能、活動、參與各成分的Cronbach α 系數分別為0.845、0.976、0.876，刪除條目后的Cronbach α 系數不應高于以上系數。b134睡眠功能、b152情感功能、b28痛覺、d770親密關系等4個條目刪除項后的Cronbach α系數均高于判定標準，見表2。

2.3 評定者信度 組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）適用于分析多名評定者的一致性。本研究ICC是0.946，身體功能、活動、參與各成分的ICC依次是0.914、0.972、0.938，見表2。

2.4 效標效度 ICF-RS 應用于下頸髓損傷患者，有28 個類目與SCIM-Ⅲ呈負相關關系（P＜0.05），1個類目（b134睡眠功能）與SCIM-Ⅲ無明顯相關關系（P＞0.05），見表2。ICF 中活動和參與成分的類目存在交叉，且SCIM-Ⅲ中活動和參與的項目也有交叉，因此本研究在驗證效標效度時將活動及參與兩個成分的類目合并分析。ICF-RS整體量表、身體功能成分、活動/參與成分與SCIM-Ⅲ的Spearman相關系數分別為-0.909、-0.716、-0.919。

表2 ICF-RS應用于下頸髓損傷的信效度

2.5 結構效度 經KMO和Bartlett球形檢驗，KMO值為0.948，Bartlett 球形檢驗系數為0.000（P＜0.05），說明各類目之間相關性強，適合進行探索因子分析。經分析，ICF-RS 所有類目均被表達（公因子方差＞0.5），使用凱撒正態化最大方差法旋轉分析，所有類目的旋轉載荷因子均大于0.4。經主成分分析，ICF-RS 中特征值＞1 因子有4 個，此4 個公因子表達的累積方差為74.94%，見表3。經主成分相關性矩陣分析的碎石圖中從第3個因子之后開始均變得平緩。基于主成分法，經O’Connor 語法產生500 個隨機數據，使用SPSS 26.0 軟件進行平行分析，與真實數據比較，結果表明，真實數據的特征值與模擬數據的平均值曲線在第2與第3個因子之間相交，說明前2 個因子解釋的變異與隨機誤差引起的變異具有顯著差異，應當提取2 個因子，見圖1。綜合以上分析，本研究在探索因子分析中應當提取2個公因子。

圖1 碎石圖

表3 ICF-RS在下頸髓損傷患者中應用的累積方差解釋

3 討論

3.1 內在一致性 ICF-RS 應用于下頸髓損傷的內在一致性非常理想，其中活動成分的Cronbach α 系數優于身體功能、參與成分，這與國內外在ICF方面的相關研究結果一致[4，6-8]。b134睡眠功能、b28痛覺與其他類目不同質，與國內、外的研究結果一致，不同質的原因是這些條目描述的功能對于頸髓損傷患者來說針對性不強，或受到干擾因素影響[9-10]。

ICF-RS 活動和參與成分的類目較集中地反映患者的活動和參與功能，這與國內的研究結果一致[4，11]。ICF-RS參與成分的類目雖然涉及了較多領域的功能，但彼此類目之間相互關聯、相互交叉，是個人綜合能力的體現。本研究中，d770親密關系的同質性差，主要原因是脊髓損傷患者的親密關系與疾病、婚姻、文化、家庭收入、居住地、照顧者等多因素[12]有關；楊曉姍等[13]研究顯示，約50%脊髓損傷患者在發病后夫妻感情下降或離異，為了更好地了解疾病對失能人在家庭中的人際關系，本研究建議進一步具體描述親密關系的內涵及其評級標準，可提升該類目的信度。

3.2 評定者間信度 本研究各類目ICC 都大于0.8，與國內、外關于ICF 應用的信效度研究[4，14-15]結果一致。本研究中活動成分的評定者間信度最高，參與、身體功能成分次之，3個成分的信度排序與國內研究各有不同[3，6]。ICF-RS 良好的評定者信度是將其推廣至各級各類醫療機構的重要前提，本研究證實ICF-RS的評定者間信度是理想的，根本原因是ICF-RS具備詳細的評價細則[16]。

3.3 效標效度 在驗證ICF相關工具的效度時，有報道指出Barthel 指數是驗證效標效度的金標準且已驗證ICF-RS 與Barthel 指數的信效度[4]。本研究的樣本是下頸髓損傷患者，因此采用脊髓損傷專用的SCIM-Ⅲ來檢驗效標效度。國內、外既有將ICF按類目劃分為身體功能、活動、參與3個成分[6]，也有將活動和參與合并分析的報道[14]。ICF理論框架中活動和參與存在相互關聯、交叉或并列[4]，且SCIM-Ⅲ中部分條目同時涉及活動和參與兩個成分，因此本研究在分析效標效度時，將活動及參與成分合并分析。

ICF-RS 活動和參與成分與SCIM-Ⅲ的相關性優于身體功能成分，與國內關于ICF-RS的研究結果相似[4]。ICF-RS整體及各成分與SCIM-Ⅲ都表現為高度負相關關系，與國內關于ICF 的效標效度研究結果相似[7-8,17]。b134睡眠功能與SCIM-Ⅲ無明顯相關性，這與SCIM-Ⅲ中不包含關于睡眠、情感功能和痛覺相關的評定條目有關。值得注意的是，有研究提出，痛覺的概念與身體功能成分的關系對于專業人員來說并不清楚，值得更多的關注[18]。

3.4 結構效度 ICF-RS 應用于下頸髓損傷患者，提取的公因子是2 個。由于國內研究并未對ICFRS 進行結構效度分析[7]，因此本研究的結構效度暫無針對于ICF-RS量表的較好橫向對比。

由于ICF中活動成分和參與成分的類目之間存在交叉[7]，在結構效度分析時把活動、參與合并為一個成分進行分析[14]，本研究中提取的公因子是2個，兩者的成分數量一致，但成分內在的因子分布不完全一致。本研究在探索因子分析中，ICF-RS中80%（20 條類目中的16 條）活動和參與成分的類目歸為公因子1，公因子1 集中描述了與患者活動、參與高度相關的功能領域。ICF-RS 身體功能成分中b455運動耐受能力、b710 關節活動能力、b730 肌肉力量功能等條目歸到公因子1，主要原因是這3項內容與患者的活動能力、參與能力直接相關。另外b130能量和驅力功能、b134 睡眠功能、b152 情感功能歸為公因子2，這跟身體功能成分涉及的功能領域較為散在有關，與張娜等[19]的研究結果相近。值得注意的是，b28 痛覺的因子載荷與交叉載荷分別為0.285、0.132，均比較低，可見痛覺與身體功能成分的關系并不密切[18]。

本研究顯示，ICF-RS用于下頸髓損傷患者有較好的信度與效度，可將ICF-RS用于指導下脊髓損傷患者的康復評定與康復干預。本研究的不足之處在于僅收集下頸髓損傷案例，案例較少，所有脊髓損傷患者均來自同一家醫療機構，未進行多中心的信效度分析，ICF-RS應用脊髓損傷的信效度有待進一步研究討論。