帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療股骨干骨折的療效對比

潘 國 強(qiáng)

(開封人民醫(yī)院骨科八病區(qū) 開封 475000)

股骨是起始于髖關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)的一段骨骼。股骨為人體骨骼中最長、最重、最強(qiáng)的部分[1]。股骨干骨折是指發(fā)生于股骨小粗隆下方，至膝關(guān)節(jié)上方9cm的骨干骨折。交通事故和外傷為股骨干骨折的主要致傷原因之一，多發(fā)于青壯年群體中[2]。股骨干骨折可影響患者膝關(guān)節(jié)功能，引起行走功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活[3]。手術(shù)治療為股骨干骨折的主要治療手段，療效值得肯定。內(nèi)固定術(shù)可很好地保護(hù)骨折端血運(yùn)，改善預(yù)后。帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板為股骨干骨折常用的兩種內(nèi)固定方式，其內(nèi)固定效果均較理想[4]。但臨床關(guān)于二者對股骨干骨折的療效對比的研究較少。對此，本研究詳細(xì)探討了帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療股骨干骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年10月在我院接受治療的股骨干骨折患者66例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為甲組和乙組各33例。甲組患者中男19例，女14例；年齡16～71歲，中位數(shù)38.95歲；骨折原因：交通事故11例，高空墜落9例，重物砸傷6例，跌倒傷7例；AO分型：A型17例，B型9例，C型7例。乙組患者中男16例，女17例；年齡17～70歲，中位數(shù)39.22歲；骨折原因：交通事故13例，高空墜落10例，重物砸傷7例，跌倒傷3例；AO分型：A型15例，B型13例，C型5例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折分型等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，入組患者均對研究知情，并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨干骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者意識清楚，認(rèn)知正常；(3)有手術(shù)適應(yīng)癥；(4)均為新鮮骨折，有明顯外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并陳舊性骨折；(2)合并嚴(yán)重感染者；(3)合并凝血功能障礙者；(4)合并肝腎等嚴(yán)重功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行患側(cè)及健側(cè)股骨干X片拍攝，確定髓內(nèi)釘或鋼板長度。帶鎖髓內(nèi)釘及配套器械購自江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司。C形臂X線機(jī)購自唯邁醫(yī)療科技有限公司(型號：Alien E)。

甲組給予帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者取仰臥位，硬膜外連續(xù)麻醉，大腿近端扎氣囊止血帶。C形臂X線機(jī)透視復(fù)位，于股骨干骨折端前外側(cè)作一5～6cm弧形切口，使骨折端充分暴露。修整斷端，鑿?fù)▋啥斯菙喽怂枨弧Ｓ诠晒谴蟠致∩戏阶鲆?cm切口，并使用彎錐鉆通股骨結(jié)節(jié)近端骨髓腔，插入導(dǎo)桿，導(dǎo)桿插入長度為髓內(nèi)釘長度。在導(dǎo)桿上套入空心髓腔銼，擴(kuò)大髓腔，去除骨折部位髓腔內(nèi)的硬化骨。將適宜長度的髓內(nèi)釘延導(dǎo)桿順行推入髓腔，使帶鎖釘孔恰好位于股骨側(cè)方，待髓內(nèi)釘全部擊入髓腔后，使用定位器上的交鎖釘固定，確保與截骨線嚴(yán)密對合，截骨部位植入自體松質(zhì)骨。

乙組給予鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者取平臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視復(fù)位，麻醉方式同甲組。經(jīng)大腿外側(cè)入路，作一4～5cm切口，分離筋膜、皮下組織，并游離股深動脈，使股骨干充分顯露。去除骨不連部分，修整斷端。擴(kuò)髓，取自體髂骨作備用植骨。選擇與骨折端相適應(yīng)的鈦合金鎖定加壓鋼板，由股骨近端緩慢插入，同時對錯位股骨進(jìn)行復(fù)位并行手法固定。鋼板插入完全后，在C臂機(jī)透視下，擊入3～4枚鎖定螺釘固定鋼板，確定股骨干復(fù)位良好。將自體植骨置入股骨斷端，固定。使用適量生理鹽水沖洗，吸引器吸干液體， 縫合切口。

兩組患者術(shù)后均給予3～4d抗生素預(yù)防感染，均使用石膏托或支具保護(hù)2～3周。術(shù)后1d，鼓勵患者開展早起康復(fù)訓(xùn)練。叮囑患者術(shù)后不劇烈運(yùn)動，不過早負(fù)重，清淡飲食。術(shù)后定期至醫(yī)院復(fù)查下肢狀態(tài)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

包括手術(shù)時間、出血量、首次下地時間、骨折愈合時間、住院時間。

1.3.2兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及骨痂形成情況比較

膝關(guān)節(jié)功能使用膝關(guān)節(jié)功能評分表(KSS)[6]評估，包括臨床評分、功能評分2個維度，每個維度100分，得分與膝關(guān)節(jié)功能成正比。骨痂形成情況使用Fernandez-esteve骨痂評分法[7]評估，共5級，對應(yīng)1～5分，得分越高，骨痂形成狀態(tài)越理想。

1.3.3兩組患者預(yù)后效果比較

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨髓炎、感染、骨愈合延遲等。

1.4 療效評價(jià)

KSS評分≥80分，骨折端愈合良好，無痛感，可正常開展日常生活為優(yōu)；KSS評分在60～79分，骨折端基本愈合，輕微疼痛，日常生活基本不受影響為良；KSS評分<60分，骨折端痛感明顯，無法開展日常生活為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

甲組的手術(shù)時間、首次下地時間、骨折愈合時間、住院時間均比乙組短(P<0.05)；甲組的出血量比乙組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及骨痂形成情況比較

甲組的KSS評分、Fernandez-esteve評分均比乙組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及骨痂形成情況比較分]

2.3 兩組患者的療效比較

甲組的療效與乙組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后效果比較

甲組治療后發(fā)生骨髓炎、感染、骨愈合延遲等并發(fā)癥的幾率比乙組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者預(yù)后效果比較[n(%)]

3 討論

直接或間接暴力損傷為股骨干骨折產(chǎn)生的主要原因，以骨質(zhì)疏松的老年人及高能量運(yùn)動的年輕人最為常見。骨折后，患者可表現(xiàn)出下肢局部疼痛、腫脹、活動受限，患側(cè)大腿出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨折移位者可出現(xiàn)患側(cè)下肢成角畸形、短縮，坐骨神經(jīng)受損等表現(xiàn)。對骨折不嚴(yán)重者，可使用骨牽引、石膏外固定等保守治療手段治療，而對于骨折錯位明顯或多發(fā)骨折，則需實(shí)施手術(shù)治療[8]。

人體股骨有其自然生理弧度，大小不同，若骨折后愈合方向與股骨生理弧度相反，必然引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，對股骨干骨折患者實(shí)施手術(shù)治療前，應(yīng)仔細(xì)了解其功能障礙程度，結(jié)合X線片制定最佳的手術(shù)方案。髓內(nèi)釘技術(shù)主要適用于新鮮股骨干骨折患者，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時間短，對機(jī)體創(chuàng)傷小，可維持骨折端血運(yùn)，縮短骨折愈合時間，降低骨折延遲愈合或不愈合、下肢靜脈血栓、擠壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)主要借助鋼板放置骨折端的兩端骨，通過加壓螺釘固定，使鋼板在骨膜外發(fā)揮橋梁連接固定作用。鎖定鋼板加壓固定可保護(hù)骨膜，符合生物力學(xué)要求，具有彈性固定效果，進(jìn)而促使骨折愈合。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，鎖定加壓鋼板固定雖然內(nèi)固定效果理想，但作為一種偏心固定方式，所需手術(shù)切口大，對機(jī)體損傷大，且術(shù)中通過加壓一側(cè)骨干達(dá)到固定目的，易引起側(cè)骨面碎裂，使骨面失去平衡，引起大腿肌群過渡牽拉，鋼板負(fù)荷壓力增大，術(shù)后骨折愈合時間長，且固定螺釘易斷裂。另外，鎖定加壓鋼板固定術(shù)實(shí)施期間，還需剝離骨膜，可影響骨折端血運(yùn)，預(yù)后效果不甚理想[10]。

梁華杰等[11]通過研究帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療股骨干骨折的隨機(jī)對照效果，發(fā)現(xiàn)與加壓鋼板固定相比，對股骨干骨折患者使用帶鎖髓內(nèi)釘固定的效果更為理想，可減輕機(jī)體損傷，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)時間，提升患者生活質(zhì)量。本研究顯示，甲組的手術(shù)時間、首次下地時間、骨折愈合時間、住院時間均比乙組短；甲組的出血量比乙組低；甲組的KSS評分、Fernandez-esteve評分均比乙組高。與本研究結(jié)果基本一致。提示與鎖定加壓鋼板相比，帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的優(yōu)勢突出，不僅手術(shù)時間短，出血量低，術(shù)后康復(fù)快，還能顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨痂形成，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。帶鎖髓內(nèi)釘為一種新型內(nèi)固定方法，與加壓鋼板固定術(shù)的偏心固定相比，帶鎖髓內(nèi)釘基于中心固定原理，可使股骨干均勻受力，減輕應(yīng)力遮擋反應(yīng)，髓內(nèi)釘還具有抗扭轉(zhuǎn)作用，可通過軸向壓縮，實(shí)現(xiàn)彈性固定目的。相較于鎖定加壓鋼板固定，帶鎖髓內(nèi)釘更具有生物力學(xué)性，不僅具有理想的固定強(qiáng)度，還可通過軸向微動縮短骨折愈合時間，且不會干擾股骨干的生物力作用，骨折固定效果理想。手術(shù)期間通過擴(kuò)大髓腔，可提高髓內(nèi)膽跟髓腔的接觸面，固定螺釘與主釘間構(gòu)成三維結(jié)構(gòu)，具有更強(qiáng)的固定穩(wěn)定效果，可避免術(shù)后骨折端旋轉(zhuǎn)、錯位或縮短，實(shí)現(xiàn)牢靠固定目的，進(jìn)而促進(jìn)骨痂形成，縮短康復(fù)時間。同時，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)手術(shù)期間，不會大范圍對骨膜實(shí)施剝離，可最大程度降低對骨折端的血運(yùn)影響，減少術(shù)中出血量，降低機(jī)體創(chuàng)傷性，以改善預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。改善預(yù)后是治療股骨干骨折關(guān)注的重點(diǎn)。在本研究中，在預(yù)后效果方面，甲組治療后發(fā)生骨髓炎、感染、骨愈合延遲等并發(fā)癥的幾率比乙組低。進(jìn)一步證實(shí)帶鎖髓內(nèi)釘治療方案的有效性，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。其中，乙組術(shù)后骨折部位愈合延遲，考慮與截骨部位分離或未植骨有關(guān)。但本研究所選樣本量較少，研究時間較短，臨床有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，針對股骨干骨折所實(shí)施的矯形術(shù)，應(yīng)根據(jù)骨折程度及所造成的功能障礙確定。帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板均能有效治療股骨干骨折，但相較而言，帶鎖髓內(nèi)釘治療具有對機(jī)體創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、預(yù)后效果好等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。