華法林防治脾切除聯(lián)合食管胃底曲張靜脈斷流術(shù)后門靜脈血栓的近期療效及安全性

劉 勇

(息縣人民醫(yī)院普外科 信陽 464300)

肝硬化門靜脈高壓癥是一系列癥候群，臨床較為常見且多發(fā)，主要是因患者的肝臟組織過度纖維化，門靜脈系統(tǒng)壓力增高后發(fā)病[1]。脾切除食管胃底靜脈斷流術(shù)是臨床主要采取的術(shù)式，但是患者術(shù)后易引發(fā)門靜脈血栓(PVT)，影響患者預(yù)后恢復(fù)效果。 PVT 發(fā)生的原因較為復(fù)雜，研究[2]顯示，PVT可加重門靜脈高壓癥患者病情，并引發(fā)術(shù)后便血、上消化道出血、腸梗阻及肝功能出現(xiàn)障礙及衰竭，增加死亡發(fā)生風(fēng)險。本研究針對進(jìn)行手術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者術(shù)后給予華法林抗凝治療，效果較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年12月息縣人民醫(yī)院收治的肝硬化門靜脈高壓癥的患者56例，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。根據(jù)術(shù)后是否進(jìn)行華法林治療分為研究組和對照組各28例。其中研究組男18例，女10例；年齡29～68歲，平均年齡(45.6±3.4)歲；Child-Pugh A級17例，B級11例；病程1～18年，平均病程(7.5±1.3)年。對照組男19例，女9例；年齡30～70歲，平均年齡(45.2±2.9)歲；Child-Pugh A 級16例，B 級12例；病程2～19年，平均病程(7.4±1.6)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肝硬化門靜脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；行腹腔鏡脾切除食管胃底靜脈斷流術(shù)；Child-Pugh B 級以上；具有手術(shù)指征者；可以耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔感染、有明顯出血傾向、惡性腫瘤、先天性門靜脈畸形、靜脈血栓史、血液系疾病者；有腹部手術(shù)史；對華法林過敏等。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前檢查，患者均行脾切除食管胃底靜脈斷流術(shù)，麻醉方法為全身麻醉，常規(guī)于左上腹行切口后入腹后測量自由門靜脈壓，胃結(jié)腸韌帶、脾周韌帶離斷后，分別結(jié)扎并離斷脾蒂血管，將脾臟切除。在游離過程中，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管，測定自由門靜脈壓。充分暴露胃小彎處賁門右側(cè)，游離食道約6～8cm。最后，再次測定自由門靜脈壓，即為斷流后壓力。將引流管放置在脾窩后，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后對照組患者給予常規(guī)抗感染及支持治療，術(shù)后第3d口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ17325，規(guī)格：100mg/片)，每次100mg，1次/d，連續(xù)服用1個月。研究組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2d皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批號20171125，規(guī)格：1.0mL∶5000AXa單位)，每次3000U，1次/d，連續(xù)治療1周后改為口服華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號170512，規(guī)格：5mg/片)，每次1.25～2.5mg，1次/d，給藥期間根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整華法林的使用劑量，INR維持在1.5～2.5，術(shù)后通過監(jiān)測的PLT水平，當(dāng)PLT<500×109/L則暫停華法林的藥物治療，PLT恢復(fù)至正常后可暫停阿司匹林的藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肝功能指標(biāo)水平評估：治療前、治療1個月后檢測白蛋白(ALB)及總膽紅素(TBil)水平檢測血生化指標(biāo)。(2)門靜脈血流速度：使用多普勒超聲檢查門靜脈系統(tǒng)。(3)凝血功能：治療前、治療1個月后檢測部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)水平。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后3個月患者切口感染、腹腔出血、PVT的發(fā)生情況，通過腹部增強(qiáng)CT檢查，明確血栓部位及發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療1個月后組間肝功能指標(biāo)水平評估

治療1個月后，兩組患者血清TBil降低，ALB升高(P<0.05)，但是研究組血清肝功能指標(biāo)(ALB及TBil)水平與對照組比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 治療前、治療1個月后組間肝功能指標(biāo)水平評估

2.2 兩組門靜脈血流速度的比較

兩組治療后門靜脈直徑較治療前減小，且研究組較對照組減小顯著(P<0.05)；兩組最大血流速度、平均血流速度顯著快于治療前，研究組快于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組門靜脈血流速度的比較

2.3 兩組凝血功能的比較

兩組治療后APTT、PT較治療前延長，且研究組較對照組延長(P<0.05)；兩組FIB顯著低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能的比較

2.4 并發(fā)癥

治療期間，對照組發(fā)生切口感染1例，腹腔出血1例，PVT 13例，并發(fā)癥總發(fā)生率為53.57%，研究組發(fā)生切口感染1例，PVT 2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.71%，研究組顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

PVT是脾切除聯(lián)合斷流術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。有研究[4]顯示，其發(fā)生機(jī)制可能與以下幾點有關(guān)：(1)手術(shù)損傷患者的門靜脈系統(tǒng)血管，解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，患者血流動力學(xué)發(fā)生變化，血流速度減慢，可有反向血流現(xiàn)象出現(xiàn)，同時脾靜脈殘端過長，在其盲端形成湍流，易形成血栓；(2)脾切除后，機(jī)體凝血機(jī)制激活，血液中PLT數(shù)量增加，增加患者血栓形成風(fēng)險。也有文獻(xiàn)[5]報道血小板功能狀態(tài)或是PVT的主要原因；(3)手術(shù)致使膠原纖維暴露、凝血系統(tǒng)激活等促進(jìn)了血栓的形成，同時術(shù)后止血藥物的使用也在一定程度上增加了PVT的形成。

抗凝藥物的使用是目前臨床防治脾切除聯(lián)合斷流術(shù)后PVT的最常用的治療策略，由于全身行溶栓治療出血風(fēng)險大，臨床通常不推薦行溶栓治療。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后PVT診斷14 d內(nèi)進(jìn)行抗凝治療效果較好，再通率可達(dá)70%，開始抗凝時間越早，再通率越高，因此建議在PVT診斷后早期進(jìn)行抗凝治療，未能達(dá)到再通者，可根據(jù)情況適當(dāng)延長抗凝時間。以阿司匹林對術(shù)后門靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防效果顯著，華法林是臨床常用的抗凝藥物，通過控制INR來調(diào)整藥物的劑量。本研究中，治療1個月后，研究組門靜脈直徑較對照組減小，研究組最大血流速度、平均血流速度快于對照組，且凝血功能指標(biāo)的改善情況也優(yōu)于對照組，PVT及其他并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組；同時兩組患者肝功能指標(biāo)(ALB及TBil)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。華法林口服后通過消化道迅速吸收，生物利用度高，起效快，一般在90min內(nèi)即可達(dá)到最大血藥濃度；通過抑制羧基化酶對已經(jīng)合成的凝血因子并不產(chǎn)生對抗作用，體內(nèi)上述因子數(shù)量減少后，發(fā)揮抗凝效應(yīng)；可通過促進(jìn)凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羧基谷氨酸，發(fā)揮凝血活性；本藥序貫抗凝治療效果更為顯著。

綜上所述，華法林可更有效地防治脾切除斷流術(shù)后PVT形成，改善凝血功能，且應(yīng)用安全性好。