低體溫前饋控制在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用及對患者血液流變學、炎癥反應(yīng)影響研究△

王 莉 王 剛

(1.濮陽市油田總醫(yī)院骨一科 濮陽 457000; 2.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310025)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是目前臨床上治療股骨頭壞死(ONFH)的一線方法，術(shù)中因大面積術(shù)野裸露、麻醉、創(chuàng)傷應(yīng)激等因素的影響，容易導致患者出現(xiàn)低體溫而引發(fā)凝血機制障礙和體液循環(huán)紊亂，成為影響手術(shù)效果及增加機體炎癥反應(yīng)的重要因素。低體溫前饋控制旨在從生理儲備、機體保暖、促血液循環(huán)等方式實施預見性護理，以降低低體溫發(fā)生的風險。本研究以我院收治的80例行THR治療的ONFH患者為研究對象，探討低體溫前饋控制的實施方法及臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例納入對象均為我院收治的ONFH患者，樣本量80例，病例入院時間段為2020年1月～2020年12月。病例納入標準：(1)符合THR手術(shù)適應(yīng)癥；(2)對研究方案知悉且簽署知情同意書；(3)病歷資料完整。排除標準：(1)術(shù)前即發(fā)生低體溫者；(2)合并精神障礙疾病者；(3)合并其他對本研究結(jié)果造成影響的疾病者。確定病例樣本后，予以患者隨機順序編號，根據(jù)編號結(jié)果將其分為C組40例和Y組40例。再于統(tǒng)計學軟件上予以兩組病例一般資料處理，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 C組和Y組患者一般資料分布比較

1.2 方法

兩組患者均行THR治療，圍術(shù)期護理中：

C組40例患者行基礎(chǔ)護理，主要包括術(shù)前常規(guī)準備、術(shù)中護理配合，術(shù)后注意事項交代及康復鍛煉指導。

Y組40例患者在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展低體溫前饋控制，主要干預措施：(1)術(shù)前加強生理儲備。術(shù)前根據(jù)患者機體狀態(tài)、手術(shù)耐受性、抗應(yīng)激刺激能力等評估患者機體代償功能，通過營養(yǎng)支持、規(guī)律作息、提高免疫力、積極治療基礎(chǔ)疾病等加強患者生理儲備功能，以提高體溫調(diào)節(jié)中樞功能和循環(huán)代謝功能，預防術(shù)中及術(shù)后低體溫。(2)術(shù)前積極治療代謝性疾病。糖尿病、低血糖癥、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥等代謝性疾病均是影響機體循環(huán)代謝功能的重要疾病因素，易增加低體溫風險。術(shù)前護理中根據(jù)患者病史的詢問及血生化指標的檢測，加強代謝性疾病的治療，以保障患者機體循環(huán)代謝功能的穩(wěn)定，預防術(shù)中、術(shù)后低體溫。(3)術(shù)中加強體溫保護。患者進入手術(shù)室后可于手術(shù)床上鋪恒溫毯，通過軟管散熱達到暖床的目的；或?qū)⒊錃馐郊訙靥河诨颊呷砀采w(麻醉誘導后可僅將手術(shù)區(qū)域裸露)，以減少機體散熱面積。另外，人體頭部散失的熱量約占人體總熱量的30%，術(shù)中為患者頭部佩戴棉帽，以減少機體散熱量[1]。術(shù)中每兩小時為患者測量外周溫度，持續(xù)實時動態(tài)監(jiān)測。(4)術(shù)中液體加溫。術(shù)中患者需輸入大量的液體，包括沖洗液、藥液、麻醉劑及冷藏血制品等，過低的液體溫度易引起血管痙攣而造成循環(huán)血容量的下降，導致血流動力學不穩(wěn)定。手術(shù)護理中采用加溫儀將術(shù)中患者所需的輸注液體、沖洗液體等進行加熱預處理，如輸注超過500ml的液體需加溫至37℃再輸注，而沖洗液需加熱至38℃～40℃后再使用[2]。(5)術(shù)后精細化護理。術(shù)后及時包好切口敷料，撤去無菌單后迅速為患者蓋好被子，不可長時間暴露。術(shù)后轉(zhuǎn)運時，拉緊蓋被于身體兩側(cè)，防止腳下空置。患者回病房后，合理設(shè)置病房溫濕度，溫度約18℃～22℃，濕度約50%～60%，并根據(jù)氣候特點為患者合理增添衣物。對患者四肢尤其是股二頭肌、腓腸肌、股四頭肌等予以被動按摩，促進肢體血液循環(huán)。同時，可于患者雙下肢將血液循環(huán)泵捆綁進行加壓，以促進下肢靜脈回流與保暖。

1.3 觀察指標

1.3.1低體溫發(fā)生率

分別統(tǒng)計兩組患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，低體溫判定標準：機體核心體溫低于36℃[3]。

1.3.2血液流變學

于兩組患者術(shù)前及術(shù)后12h，分別檢測血液流變學指標：全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度。

1.3.3炎癥反應(yīng)

于兩組患者術(shù)前及術(shù)后12h，分別采集患者血液標本，離心分離血清后檢測血清炎癥反應(yīng)指標：CRP、IL- 1和TNF-α。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 低體溫發(fā)生率

C組40例患者共8例患者發(fā)生低體溫，發(fā)生率為20%(8/40)；Y組40例患者共2例患者發(fā)生低體溫，發(fā)生率為5%(2/40)。Y組低體溫發(fā)生率低于C組(χ2=8.343，P=0.002)。

2.2 血液流變學

術(shù)前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后2h，Y組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 C組和Y組患者手術(shù)前后血液流變學指標比較

2.3 炎癥反應(yīng)

術(shù)前，兩組患者血清CRP、IL- 1、TNF-α比較，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后12h，Y組患者血清CRP、IL- 1、TNF-α均低于C組(P<0.05)，見表3。

表3 C組和Y組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標比較

3 討論

近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展及大型手術(shù)比例的增加，手術(shù)實際中，手術(shù)時間延長、身體暴露面積大、術(shù)中腹腔沖洗、麻醉對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制及創(chuàng)傷應(yīng)激刺激等均是誘發(fā)低體溫的重要因素。據(jù)文獻報道，在進行手術(shù)的患者中，約有50%～70%的患者會發(fā)生不同程度的低體溫情況，而低體溫是影響機體循環(huán)代謝功能、凝血功能的重要因素，同時也是增加免疫系統(tǒng)抑制及心血管風險事件的主要原因[4]。2017年，法國重癥監(jiān)護協(xié)會&法國麻醉與重癥監(jiān)護協(xié)會制定的《ICU目標體溫管理指南》中強調(diào)，推薦手術(shù)患者早期采取措施以降低體熱丟失，并使低體溫患者達到并維持目標體溫。同時，圍術(shù)期體溫管理指南指出，圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)患者低體溫發(fā)生的危險因素、體溫監(jiān)測結(jié)果等予以低體溫風險持續(xù)評估[5]。

目前，盡管國際上已制訂預防低體溫的循證指南，但并未闡明圍術(shù)期體溫管理的具體最佳手段。低體溫前饋控制干預旨在以預防醫(yī)學理念為指導，以循證醫(yī)療模式為路徑，通過對造成患者低體溫的主客觀因素的準確評估，提前采取具有循證證據(jù)支持的干預措施，進而將可能發(fā)生的低體溫事件于萌芽狀態(tài)中消除。本研究結(jié)果顯示：Y組低體溫發(fā)生率為5%，低于C組的20%(P<0.05)，即通過前饋控制干預措施的開展可有效降低低體溫的發(fā)生率。前饋控制干預中以降低患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為切入點，以導致患者出現(xiàn)低體溫的風險因素為縱軸，以各進程中所開展的護理決策為橫軸，開展全面的預防干預措施，可有效降低低體溫風險。且術(shù)后12h，Y組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均低于C組(P<0.05)，即低體溫的前饋控制性預防可有效改善患者凝血功能。國內(nèi)外諸多研究證實，低體溫易降低凝血酶的相關(guān)活性，是造成凝血功能障礙的最重要原因，而前饋控制干預通過提高患者生理儲備功能可促使機體更好地自動啟動低溫補償系統(tǒng)[6]；通過代謝性疾病的治療干預可有效維持機體循環(huán)代謝功能的穩(wěn)定；術(shù)中通過升溫毯、減少機體散熱等綜合保暖措施的干預可維持有效組織氧供及血流動力學穩(wěn)定，通過液體加溫可防止大量冰冷液體的輸入造成患者稀釋性凝血紊亂，聯(lián)合術(shù)后精細化護理，可有效預防低體溫的發(fā)生，對改善患者血流動力學具有明顯的作用[7]。

同時，本研究結(jié)果顯示術(shù)后Y組患者血清CRP、IL- 1、TNF-α均低于C組(P<0.05)，即通過低體溫前饋控制可有效抑制機體炎癥反應(yīng)。臨床研究報道證實，當手術(shù)患者體溫降低時，體循環(huán)血的氧氣在組織中的擴散受阻，易造成組織缺氧和體內(nèi)因子失衡，導致機體免疫力的降低，是加重機體炎癥反應(yīng)程度的因素之一。同時，據(jù)相關(guān)前沿文獻報道強調(diào)，低體溫易造成血管內(nèi)皮細胞損傷，導致微血管屏障功能下降和血管通透性的增強，導致炎性介質(zhì)的大量釋放，成為加劇患者機體炎癥反應(yīng)的重要因素。而通過低體溫的前饋控制，則可有效抑制機體炎癥反應(yīng)[8]。

綜上所述，于ONFH患者行THR治療手術(shù)護理中應(yīng)用低體溫前饋控制能有效預防低體溫的發(fā)生，改善患者血液流變學指標，降低炎癥反應(yīng)。