安寧療護對腫瘤晚期患者臨終期生活質量的影響

蔡抒穎

（本溪市金山醫院腫瘤內科，遼寧 本溪 117000）

惡性腫瘤是導致全球范圍內人口死亡的重大公共健康問題，嚴重威脅到人類健康，且治愈性極低。近些年來，我國惡性腫瘤發生率及病死率呈逐年增加且呈年輕化趨勢，其病死率僅次于心腦血管病居第二位[1]。隨著腫瘤治療技術的發展，使腫瘤患者生存時間明顯延長，且腫瘤晚期患者的首要治療目的從延長生存時間轉變為維持臨終前的舒適性。由于多數腫瘤晚期患者因無法治愈或臨近死亡時，伴隨著不安、恐懼等負性心理以及疼痛等情況，加之家屬的悲傷、難過等情緒，無法直接面對死亡，但過度治療方法雖然能延緩患者死亡時間，但會進一步增加患者治療痛苦，導致有效醫療資源的浪費，在極大程度上影響患者臨終期生存質量[2]。因此對待腫瘤晚期患者，應該解決如何使患者正確面對死亡，使其有尊嚴、坦然、平靜面對死亡的問題[3]。安寧療護也被稱為姑息療護、臨終關懷等，是改善晚期腫瘤患者生存質量，提高醫療資源有效利用效率的重要措施，旨在對面臨死亡患者給予全方位照護，降低患者對死亡的恐懼感、害怕感，使患者能平靜面對死亡，有尊嚴的逝世[4]。因此，為了提高腫瘤晚期患者的生存質量，使其順利度過死亡，本研究對腫瘤晚期患者采用安寧療護，旨在為臨床干預提供客觀依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取納入本院入組條件腫瘤晚期患者96例，病例來源于2018年1月至2019年6月在我院住院的晚期腫瘤患者。按隨機雙盲法分為兩組，對照組48例，男性28例，女性20例；年齡35～75歲，平均年齡（61.72±6.54）歲；肺癌18例，胃癌15例，肝癌8例，乳腺癌4例，結直腸癌3例；受教育時間3～15年，平均教育時間（7.39±1.45）年；觀察組48例，男性25例，女性23例；年齡35～76歲，平均年齡（62.46±6.52）歲；肺癌15例，胃癌12例，肝癌10例，乳腺癌6例，結直腸癌5例；受教育時間3～16年，平均教育時間（7.42±1.36）年；兩組患者基線資料比較無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①入組患者符合《臨床實用腫瘤診療規范》[5]中晚期惡性腫瘤標準。②患者精神功能良好，無認知功能異常、語言及溝通能力障礙。③患者及家屬基本知情研究，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①精神異常者。②免疫缺陷障礙、其他器質性疾病者。③伴有語言功能異常、認知障礙者。④拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規醫療護理，由醫護人員密切監測體征、癥狀改變，進行飲食、運動指導，做好心理療護、健康宣教，完成生活干預、疼痛管理。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上采用安寧療護。

1.3.2.1 成立安寧療護小組 成立由分管院長擔任組長，護理部、藥劑科、醫務處及營養科等部門人員擔任組員的“安寧療護”小組。小組成員均接受安寧療護模式培訓，掌握基本的醫療理念，小組成員準確分工，理解安寧療護的服務核心、服務原則、服務內容、服務方法等，在實際操作中學習高質量醫療護理服務。

1.3.2.2 生死教育 在患者入院第1天，醫師及護士先進行自我介紹、環境介紹，評估其生活能力、生存質量、疼痛程度、生活環境等，以關懷性語言進行交談，建立相互信任的關系。獲得患者及家屬的理解，建立和諧、良好的談話關系，了解、關心患者需求。鼓勵患者分享自身感受及想法，使用同理反應確定患者需求，使患者正確理解生命的意義，灌輸安詳而逝的理念，使患者正確面對生命的最后時刻。若有宗教信仰，支持患者探討及闡述信仰，觸及患者真正關心的話題。

1.3.2.3 學會告別 綜合應用按摩、香薰、音樂療法等方式緩解患者不適感及疼痛程度。鼓勵患者執行人生最后的道謝、道愛、道歉、道別的“四道”需求，使患者能從容面對死亡，正確認識死亡是生命的自然過程，減輕其死亡恐懼感。

1.3.2.4 家屬的健康教育 先對家屬進行疾病知識宣教，醫療護理人員懷著人道主義精神與家屬溝通、交流，通過多媒體、圖片、集中授課、一對一講述等方式引導、啟發患者家屬正確面對疾病、認識死亡屬于一個生理過程，使家屬心理上有能夠正確承受死亡的能力。尊重家屬意愿，在尊重患者權利的基礎上告知合適的治療時機，減少相應的情緒波動，以免影響患者情緒。患者死亡后，告知相應的遺體捐獻、殯葬等事宜，鼓勵家屬積極參與社會活動，建立新的人際關系，使其能夠獨立生活。

1.3.2.5 舒適療護 在患者病房內擺放一些鮮花綠植，墻上粘貼溫馨的圖畫，病房設施盡量齊全、人性化，滿足患者生理需求。同時根據患者體征、癥狀變化，配合中醫針灸、推拿、刮痧、五行音樂、中醫情志療法等控制患者情緒變化，減輕患者軀體疼痛程度。

1.4 觀察指標 本次研究調查使用統一詞語向患者、家屬講解研究目的、方法及注意事項，在干預2周后填寫問卷，由家屬、患者獨立完成。

1.4.1 比較兩組患者干預前后生存質量 采用臨終關懷生存質量量表（HQLI）[6]評價，該量表對軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會支持4個維度16個條目進行評估，每個條目賦值0～10分，分值0～160分，分值越高，生存質量越差；

1.4.2 比較兩組干預前后死亡認知態度 包括是否參與療護計劃、與家人關系、死亡要求及安寧療護滿意程度等，總分值100分，分值越高，死亡認知態度越高[7]；

1.4.3 比較兩組家屬應激反應 采用家屬應激量表（RSS）[8]評價，該量表有15個條目，分值0～30分，分值越高，心理應激反應越強烈；

1.4.4 比較兩組患者情緒變化 采用焦慮自評量表、抑郁自評量表（SAS、SDS）[9]評價，量表各有20個條目，每個條目賦值1～4分，量表總分值：各條目相加分值乘以1.25，標準分100分，評分越高，焦慮、抑郁情緒越嚴重；

1.4.5 比較兩組疼痛情況 對患者疼痛情況的評估本研究采用疼痛數字評價量表（NRS）。評分標準為：無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛評分所對應的分值分別為0、1～3、4～6、7～10分。醫護人員待患者入院8 h后進行第1次疼痛評估，評估的內容根據“行為、生理反應量化”評估患者疼痛的部位、性質以及強度。輕度疼痛：每日上午8：00評估1次；中重度疼痛：每日上午8：00與下午4：00各評估1次；對于患者的突然爆發痛應隨時進行評估，處理后30 min再評估1次，連續評估3 d。

1.4.6 比較兩組主觀幸福感 對患者的主觀幸福感采用總體幸福感量表進行評估，從“負性情緒、正性情緒、健康狀況、總體幸福感”4個方面評估，得分越高則提示患者的總體幸福感越高。應用我院自行設計的《幸福感量表問卷》分別于入院第2周進行第1次評估，間隔2周、4周再分別進行評估。

1.4.7 比較兩組臨終醫療護理質量 由我院科室自制的臨終醫療護理質量量表評價，包括醫護人員對患者的照護、患者的癥狀管理、醫護人員對家屬的支持，分別有7、18、8個條目，每個條目計1～4分，評分越高，臨終醫療護理質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量數據以（）表示，采取t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組生存質量評分比較 在生存質量評分上，醫療護理前兩組軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會支持評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組醫療護理后軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會支持評分較醫療護理前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），較對照組比較，觀察組降低幅度明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者醫療護理前后HQLI評分比較（分，）

表1 兩組患者醫療護理前后HQLI評分比較（分，）

2.2 兩組死亡認知態度比較 觀察組干預前死亡認知態度評分（44.51±12.36）分，干預后（78.68±10.25）分，差異有統計學意義（t=14.743，P=0.000）；對照組干預前死亡認知態度評分（45.38±12.40）分，干預后（62.36±8.75）分，差異有統計學意義（t=7.752，P=0.000）；兩組干預后評分較干預前比較有統計學意義（t=8.390，P=0.000），且觀察組明顯高于對照組（t=8.253，P=0.000）。

2.3 兩組家屬應激反應比較 兩組干預前家屬應激反應比較無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后家屬應激反應減輕，觀察組RSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組家屬RSS評分比較（分，）

表2 兩組家屬RSS評分比較（分，）

2.4 比較兩組患者情緒變化 兩組醫療護理前SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組醫療護理后SAS評分、SDS評分低于醫療護理前，差異有統計學意義（P＜0.05），較對照組比較，觀察組降低幅度明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者情緒變化比較（分，）

表3 兩組患者情緒變化比較（分，）

2.5 兩組疼痛情況比較 在疼痛情況上，干預前兩組NRS評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；醫療護理后，觀察組NRS評分較干預前及對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者NRS評分比較（分，）

表4 兩組患者NRS評分比較（分，）

2.6 兩組主觀幸福感評分比較 在主觀幸福感評分上，干預前兩組主觀幸福感各個指標評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；醫療護理后，觀察組正性情緒、健康狀況、總體幸福感評分較干預前及對照組均更高，負性情緒評分較干預前及對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者主觀幸福感評分比較

2.7 兩組臨終醫療護理質量比較 觀察組醫護人員對患者的照護、患者的癥狀管理、醫護人員對家屬的支持評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組臨終醫療護理質量比較（分，）

表6 兩組臨終醫療護理質量比較（分，）

3 討論

近些年來，惡性腫瘤在世界疾病譜及死因譜內占據越來越高的地位，其發病率、病死率不斷增加并日趨年輕化。患者一旦確診后，需接受手術、放化療、靶向治療等一系列方案，使其承受著巨大的生理、心理折磨。另外腫瘤晚期患者是距離死亡最近的人群，面對著死亡困擾，心理與生理伴隨著巨大的應激反應，且精神上的痛苦遠高于肉體上的痛苦[10]。因此對腫瘤科醫師而言，如何使患者從恐懼、絕望、不安等情緒中走出來，正確面對疾病以及客觀對待生命消失，是臨床需重點解決的問題。

安寧療護最早來源于上個世紀的英國，在尊重、理解患者及家屬選擇、需求的同時，使患者能夠熱愛生命、敬畏生命，并在最大程度上給予其關愛與照護，使其安然離開[11]。對腫瘤晚期患者采用安寧療護，是患者平靜接受死亡以及病情告知，使其坦然面對生命離去，正確接受死亡的自然過程；同時安寧療護中生死教育，使患者能夠發現生命意義，幫助其調整心理狀態，利用綜合、正確的死亡知識及服務減少患者恐懼感，提高其生存質量，使其平靜度過剩下的生命時間[12-13]。本組研究中，觀察組干預后軀體疼痛、心理抑郁、生命意義及社會支持評分低于對照組，死亡認知態度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其研究與胡明麗等[14]研究相一致，其結果數據顯示觀察組干預后軀體功能分高于對照組，情感職能分高于對照組，角色功能分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究說明，安寧療護在腫瘤晚期患者中的應用，以合理、科學的醫療護理服務使患者正確面對死亡，引導其科學認識死亡，提高患者臨終生存質量。原因分析對晚期腫瘤患者采用安寧療護，注重維護患者在生命后期的心理健康與人格尊嚴，使患者及家屬能更全面、更深層次的理解生命以及死亡，更加客觀面對死亡，故能減輕患者臨終前的痛苦，改善患者生存質量，提高患者對死亡的認識程度。本組研究，觀察組醫療護理后SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果證實了安寧療護在腫瘤晚期患者中的應用，可減輕患者焦慮、抑郁情緒，使患者能更加平穩、樂觀的面對死亡。焦慮、抑郁情緒是晚期腫瘤患者常見情緒，也是影響患者生存質量的主要原因。采用安寧療護重視患者情緒變化，通過生死教育，使患者能正確面對生命的最后時刻，并綜合應用按摩、香薰、音樂療法等方式緩解患者不適感及疼痛程度，以此能減輕患者對死亡的恐懼感，提高患者舒適度。

家屬是照料晚期腫瘤患者的主要人員，不僅要面對病情惡化帶來的恐懼、悲傷等情緒，也在承受著心理、生活以及工作帶來的壓力，加重了心理應激狀態及負性情緒。同時作為患者的主體照顧者，其負性情緒直接影響著患者的心理狀態及生存質量[15]。因此安寧療護模式的開展，也需重視家屬的疏導干預，減輕其應激反應。本組研究中，觀察組干預后家屬應激反應評分低于對照組，醫護人員對患者的照護、患者的癥狀管理、醫護人員對家屬的支持高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究說明，安寧療護在腫瘤晚期患者中的應用，指導家屬正確控制情緒，使其心理、生理及社會功能均能獲得更好的照護，緩解其應激反應，提高臨終護理質量。原因分析是采用安寧療護不僅關注患者生理、心理等質量，也注重家屬的臨床護理，為家屬提供合理、有效的心理、社會支持，以此能提高臨終護理質量，減輕家屬對患者離世的應激反應。

與此同時，本研究還顯示，觀察組NRS評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組正性情緒、健康狀況、總體幸福感評分較對照組均更高，負性情緒評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示對腫瘤晚期患者實施安寧療護，可以緩解患者的疼痛，尤其是中重度疼痛，提高了生活質量，故可以增加患者的幸福感。原因是與傳統醫療護理方式不同，安寧療護在維持患者尊嚴的情況下，更注重對疾病終末期患者的姑息及對癥治療，給予患者、患者家屬精神方面的支持，盡量緩解疼痛，提高生存質量。針對疼痛情況，安寧療護從“心理”“生理”“社會活動”等方面對患者進行干預與支持，嚴格遵守WHO三階梯的鎮痛原則，保證鎮痛的高效性。

綜上所述，對腫瘤晚期患者采用安寧療護，能夠提高患者臨終期生存質量，改變其認知態度，緩解家屬應激反應，應用價值高，值得推廣應用。