比較環(huán)狀軟骨加壓與咽旁加壓對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃內(nèi)容積及術(shù)后惡心嘔吐的影響

孔曉琦，嵇富海，金迪

誘導(dǎo)時(shí)面罩加壓給氧導(dǎo)致的胃擴(kuò)張會(huì)增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的操作難度，同時(shí)也是患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的重要原因之一[1]。環(huán)狀軟骨加壓亦被稱為“Sellick 手法”，已廣泛應(yīng)用于快誘導(dǎo)程序（RSI），可以降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)[2]，也能有效預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后的胃過度膨脹[3]。但越來越多的案例證明，其可靠性存在疑問[4]。近期研究表明，使用指尖行咽旁加壓對食管閉塞有效[5]。本研究擬比較環(huán)狀軟骨加壓與咽旁加壓對LC 患者胃內(nèi)容積及PONV 的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1—6 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的擇期手術(shù)患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行LC術(shù)；（2）年齡18～65 歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級I～I(xiàn)I 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕參加本試驗(yàn)；（2）頸椎形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常者；（3）有頸椎病病史者；（4）既往有頭頸部手術(shù)史者；（5）既往頭頸部放射治療史者；（6）存在困難氣道風(fēng)險(xiǎn)者。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

將80 例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組各40 例。A 組誘導(dǎo)時(shí)行環(huán)狀軟骨加壓，B 組誘導(dǎo)時(shí)行咽旁加壓。

1.2 方法 所有患者均禁食6 h 以上，入室前均不使用術(shù)前用藥。入室后患者平臥于手術(shù)床并立即行血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及心電圖（ECG）標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。待患者情緒平靜后使用B 超（Wisonic 華聲，型號(hào)：NaviS）腹部探頭觀察患者胃竇區(qū)并測量胃竇前后徑及頭尾徑。測量結(jié)束后開始麻醉誘導(dǎo)。患者面罩吸入純氧5L/min，靜脈注入舒芬太尼0.3～0.4 g/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 及羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg。待患者意識(shí)消失后置入口咽通氣道，保證氣道通暢情況下行面罩加壓給氧，同時(shí)A 組患者使用三指法向后壓迫環(huán)狀軟骨，B 組患者使用拇指與其余四指分別壓迫雙側(cè)喉旁，3 min去氮給氧后行氣管內(nèi)插管。氣管插管完成后再次B 超觀察胃竇并測量胃竇雙徑。術(shù)中以七氟醚持續(xù)吸入、舒芬太尼間斷推注維持麻醉，并以吸入麻醉藥濃度[MAC（0.8～1.2）Vol%]監(jiān)測麻醉深度。所有患者術(shù)中均實(shí)施地塞米松及昂丹司瓊二聯(lián)止吐用藥。所有環(huán)狀軟骨加壓與咽旁加壓操作者均為同一麻醉醫(yī)師，保證所有患者所受壓力相對一致。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察并測量兩組患者的胃竇區(qū)：于吸氣相觀察誘導(dǎo)前與誘導(dǎo)后患者胃竇區(qū)并測量胃竇雙徑，胃竇面積（CSA）=×前后徑×頭尾徑/4。（2）觀察PONV 情況：患者術(shù)后均被送入PACU 進(jìn)行復(fù)蘇，由PACU 護(hù)士觀察并記錄患者拔除氣管導(dǎo)管后30 min 內(nèi)PONV 發(fā)生情況。術(shù)后6h 再由隨訪人員至病房觀察患者拔管后1～6h內(nèi)PONV發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組基線資料均衡（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 胃竇面積測量情況 誘導(dǎo)前，兩組胃竇區(qū)面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；誘導(dǎo)后，A 組胃竇區(qū)面積大于B組（P＜0.05）。見表2、圖1。

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)前后胃竇區(qū)面積比較

2.3 PONV 發(fā)生情況 拔管后30 min內(nèi)，A 組和B 組發(fā)生PONV 患者分別為10 例（25.0%）和5 例（12.5%）；拔管后1～6 h，A 組和B 組發(fā)生PONV 患者分別為15 例（37.5%，其中9 例已在拔管后30 min 內(nèi)發(fā)生）和8 例（20.0%，其中4 例已在拔管后30min 內(nèi)發(fā)生）。兩組拔管后30min 及1～6h 發(fā)生PONV例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.31、2.20，均P＞0.05）。

3 討論

據(jù)報(bào)道，全身麻醉下手術(shù)患者發(fā)生PONV 率約為30%[6]，LC 術(shù)后PONV 的發(fā)生率甚至高達(dá)45%～75%。麻醉誘導(dǎo)時(shí)的輔助通氣會(huì)引起不同程度的胃擴(kuò)張，由此引發(fā)的胃壁牽拉及嘔吐中樞的刺激是導(dǎo)致PONV 的重要因素[7]。本研究主要目的是通過胃竇區(qū)面積的變化來比較環(huán)狀軟骨加壓與咽旁加壓對防止胃擴(kuò)張的有效性，因?yàn)槲父]區(qū)在B超下最易測量并且其截面積可反映出整個(gè)胃內(nèi)容量，故為目前使用最多的胃內(nèi)容積參數(shù)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，B 組誘導(dǎo)后胃竇面積小于A 組（P＜0.05），這表明咽旁加壓可以更有效地預(yù)防胃擴(kuò)張，該結(jié)果與Andruszkiewicz 等[5]的研究一致，這可能與較高的食管偏移發(fā)生率（食管并非位于脊柱中線）有關(guān)。研究表明，清醒狀態(tài)下53%的患者食管位于椎體中線外側(cè)[9]，而麻醉狀態(tài)下該值為68%[10]，因此咽旁加壓更有利于阻止氣體進(jìn)入胃部。而Kim等[11]用直接喉鏡觀察發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀軟骨加壓對食管開口的閉合效果要優(yōu)于咽旁加壓。筆者認(rèn)為，使用直接喉鏡檢查時(shí)的上舉力可能影響食管開口的位置以及加壓的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然A 組患者拔管后30 min 和1～6 h 內(nèi)發(fā)生PONV 患者多于B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究并沒有證實(shí)咽旁加壓與環(huán)狀軟骨加壓相比更有利于預(yù)防術(shù)后PONV。PONV 危險(xiǎn)因素眾多，其發(fā)生可能與患者年齡、性別、吸煙史、有無PONV 病史或暈動(dòng)病病史、阿片類藥物使用、吸入麻醉藥的使用等眾多因素密切相關(guān)[1]，因此單純改善術(shù)中胃擴(kuò)張的程度無法明顯降低PONV 的發(fā)生率，需要多種措施聯(lián)合預(yù)防。

綜上所述，與環(huán)狀軟骨加壓相比，LC 患者誘導(dǎo)時(shí)實(shí)施咽旁加壓可減少胃擴(kuò)張，但不能明顯降低PONV的發(fā)生率。