超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響

屈媛媛，鄒 魯，潘小燕，許旭東，劉 鶴

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 常州 213000)

腹股溝疝多發(fā)于老年患者，發(fā)病率在4%～6%[1-3]。手術(shù)治療是其首選治療方案。老年腹股溝疝患者多伴有基礎(chǔ)疾病，重要功能臟器功能伴有不同程度退化現(xiàn)象，故選擇操作簡(jiǎn)捷、對(duì)老年患者機(jī)體影響小的麻醉方案十分重要[4-6]。麻醉藥物對(duì)老年患者有明顯的心血管抑制作用，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉存在局部麻醉用藥量大的問(wèn)題，可能會(huì)影響機(jī)體循環(huán)功能，造成患者心率減慢、血壓下降，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的筋膜層，以此達(dá)到阻滯支配前腹壁感覺(jué)神經(jīng)的目的。研究表明，對(duì)老年患者實(shí)施腹橫肌平面阻滯可有效減少其對(duì)血液流動(dòng)力學(xué)的影響，麻醉效果良好[7-9]。但是關(guān)于超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響尚未完全清楚。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能的影響，以期為該類患者選擇合理麻醉方案提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年10月我院收治的擬行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的老年患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年版《成人腹股溝疝診療指南》中腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)者[10]；②擇期行單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)；③年齡>60歲；④首次進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療；⑤自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等重要臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤、急性嵌頓疝、腹腔內(nèi)感染；③伴有血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；④伴有穿刺部位感染或全身感染；⑤伴有近期鎮(zhèn)痛藥物使用史、吸毒史或藥物濫用史；⑥對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；⑦有精神性疾病或智力低下；⑧依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組41例，2組臨床一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組臨床資料比較

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(批件號(hào)：2021-LL-18S)。

1.2方法 2組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等基本生命特征。2組患者均由臨床麻醉從業(yè)5年資質(zhì)以上的麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉，麻醉前靜脈注射咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.02 mg/kg，舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1 μg/kg。

對(duì)照組行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，于L3～4間隙穿刺，腰麻針穿刺見回流通暢且無(wú)回血情況，之后注射0.5%布比卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931，安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司)10～15 mg，麻醉平面達(dá)到T10后開始手術(shù)。術(shù)中給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)強(qiáng)化麻醉；術(shù)中患者心率<55次/min靜脈注射阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.2～0.5 mg；收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,或收縮壓降低>基礎(chǔ)值30%)靜脈注射麻黃素(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司)5～10 mg。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯,使用便攜式超聲儀，線陣探頭頻率為4～12 MHz，超聲探頭置于患者髂前上棘與臍之間的連線上，獲取腹橫肌平面聲像圖，于超聲探頭前側(cè)1 cm左右處進(jìn)短斜面穿刺針(德國(guó)寶雅PAJUNK型號(hào)001156-77神經(jīng)刺激阻滯針，規(guī)格21 G×100 mm)，借助平面內(nèi)顯像技術(shù)，穿刺針突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到腹橫肌平面，利用“水分離技術(shù)”確定腹橫筋膜阻滯部位后，注射0.3 % 鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137)22 mL，之后退針，并在退針中分別于腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和皮下之間各注入0.3%鹽酸羅哌卡因5 mL。超聲下觀察藥液分散情況，確保無(wú)血管、腸管等穿刺副損傷情況發(fā)生。注射完畢30 min后測(cè)試腹股溝區(qū)有麻木感，表明阻滯成功，開始手術(shù)。

2組麻醉效果若未達(dá)到手術(shù)要求，輔助局部麻醉，仍未達(dá)到麻醉效果或麻醉失敗，改為全身麻醉。所有患者術(shù)畢行自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，舒芬太尼0.1 mg+胃復(fù)安20 mg，總量100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次注射量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能情況：于阻滯后20 min(T1)、切皮時(shí)刻(T2)、結(jié)扎疝囊時(shí)刻(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)刻(T4)檢測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度。②比較2組患者術(shù)后疼痛情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)，并采用Prince-Henry疼痛評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者術(shù)后4、12、24 h疼痛程度。其中0分表示咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分表示咳嗽時(shí)疼痛，深呼吸不痛；2分表示深呼吸疼痛，休息時(shí)不痛；3分表示休息時(shí)輕微疼痛；4分表示休息時(shí)劇烈疼痛。③比較2組患者認(rèn)知功能情況：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(min-mental state evaluation，MMSE)[12]評(píng)價(jià)麻醉前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h認(rèn)知功能情況，MMSE量表包含5個(gè)項(xiàng)目，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知功能越好。④比較2組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能情況比較 2組均達(dá)到麻醉要求，無(wú)輔助局部麻醉或全身麻醉患者。2組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能情況比較

2.22組術(shù)后疼痛情況比較 研究組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)為(6.59±1.03)次，對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)為(9.08±1.47)次,研究組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.883,P<0.001)。2組術(shù)后Prince-Henry疼痛評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，研究組Prince-Henry疼痛評(píng)分小于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后Prince-Henry疼痛評(píng)分比較 分)

2.32組患者認(rèn)知功能情況比較 2組MMSE評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組MMSE評(píng)分比較 分)

2.42組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n=41,例數(shù)，%)

3 討 論

老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病，重要功能臟器功能有不同程度退化現(xiàn)象，選擇簡(jiǎn)捷、高效、安全的麻醉方案十分重要[13-15]。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯屬于局部麻醉，行腹橫肌平面麻醉可阻滯機(jī)體髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)，滿足腹股溝區(qū)手術(shù)麻醉要求[16]。腹橫筋膜阻滯起效相對(duì)較慢，超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面麻醉阻滯，麻醉阻滯30 min后達(dá)最大痛覺(jué)阻滯范圍[17]。本研究為獲得良好麻醉阻滯效果，選擇在腹橫筋膜阻滯完成30 min后開展手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，2組手平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，2組術(shù)后Prince-Henry疼痛評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，研究組Prince-Henry疼痛評(píng)分小于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組MMSE評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能參數(shù)及認(rèn)知功能影響小，且可減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯是老年患者行腹股溝疝手術(shù)安全、有效的麻醉方式。

超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯將局部麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，進(jìn)而阻斷經(jīng)過(guò)腹橫肌筋膜的前腹部感覺(jué)神經(jīng)，起到抑制前腹壁創(chuàng)傷性刺激傳遞的作用，阻斷機(jī)體外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)敏感疼痛信號(hào)形成及傳遞，達(dá)到降低手術(shù)疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的效果[18-20]。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)可有效支配下腹部肌肉、壁層腹膜感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)狀況，主要走行于腹橫肌平面，髂腹下神經(jīng)纖維處于機(jī)體T12與L1神經(jīng)前支，穿出機(jī)體腰大肌后，并于髂嵴上方經(jīng)過(guò)腹橫肌，之后到達(dá)腹橫肌部位。髂腹股溝神經(jīng)在髂腹下神經(jīng)下方，與之平行，穿過(guò)機(jī)體腹股溝管淺環(huán)后，最終分支位于會(huì)陰與腹壁肌肉部位，臨床也可見髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)合并為一干，并在機(jī)體腹前壁分離[21-22]。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯可準(zhǔn)確定位到患者神經(jīng)所在部位，并清晰顯示腹部結(jié)構(gòu)，采用顯影的神經(jīng)刺激針可在超聲引導(dǎo)下直視進(jìn)針，提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率，并觀察到麻醉藥物在腹橫筋膜擴(kuò)散情況，確保麻醉藥物神經(jīng)阻滯的安全性、有效性及麻醉平面的連續(xù)性，減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛且可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。羅哌卡因是一種臨床應(yīng)用廣泛的局部麻醉藥物，起效時(shí)間在7～12 h，且毒性較低，在神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用廣泛[23-24]。老年老年腹股溝疝患者對(duì)麻醉藥物較敏感，加之自身基礎(chǔ)代謝降低，臨床使用羅哌卡因時(shí)建議按照“低濃度、大容量”原則，單側(cè)腹橫筋膜阻滯時(shí)，總量建議≤1.5 mg/kg或100 mg[25]。

綜上所述，在常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能參數(shù)及認(rèn)知功能影響小，且可減輕術(shù)后疼痛，是一種安全有效的麻醉方式。在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中是否可代替全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，仍需多中心、大樣本量研究進(jìn)行驗(yàn)證。