視頻監控下借助“改良版心肺復蘇質量報告卡”對院外心臟驟停患者院內救治的質量控制

周萍萍 潘慧斌 金志元 費杏珍 嵇朝暉

據統計院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）的存活率僅波動于2%～12%之間[1]。而心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是救治心臟驟停最核心的手段，高質量的CPR 能改善心臟驟停患者的結局。到目前為主，美國心臟學會（American heart association，AHA）CPR 指南已經歷了9 次更新，CPR 的理論知識基本穩定，但臨床實踐中與其尚存在差距，不同的醫療機構CPR 質量參差不齊，且很少有醫療機構系統監測CPR 質量和效果[2]。2013 年AHA《有關心肺復蘇質量的共識聲明》中指出針對CPR 的持續質量改進是與CPR 質量相關的內容之一，并推薦“心肺復蘇質量報告卡”作為持續質量改進的工具[3]。羅苑苑等[4]，采用視頻教學在心肺復蘇培訓中取得較好的教學效果。為進一步提高CPR 質量及OHCA 患者院內救治率，筆者于2020年1 月開始通過視頻監控下借助“改良版心肺復蘇質量報告卡”對心肺復蘇過程進行監控反饋及持續質量改進，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2020 年1 月—2020 年12 月浙江省湖州市第一人民醫院急診科所有診斷為OHCA的≥18 周歲患者作為研究對象。將2020 年第一季度的25 例患者作為改進前組，第二季度的22 例患者作為改進后1 組，第三季度的27 例患者作為改進后2組，第四季度的23 例患者作為改進后3 組。本研究通過醫院倫理委員會審核（批號2020KYLL040）。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥18 周歲的OHCA 患者；（2）患者家屬對本次研究均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）發病到啟動CPR 時間≥30min；（2）合并嚴重基礎疾病如惡性腫瘤終末期等；（3）妊娠期女性；（4）家屬放棄CPR。

2 方 法

2.1“改良版心肺復蘇質量報告卡”“改良版心肺復蘇質量報告卡”分為兩部分，報告卡A（綜合檢查表）見表1 和報告卡B（CPR 質量分析表）見表2。

注：CRP 為心肺復蘇

注：平均按壓頻率，取按壓的第1、5、11、16、21、26min 按壓頻率的總和/6min；平均通氣頻率，建立高級氣道之前皮囊的送氣次數/時間，建立高級氣道之后為呼吸機參數設置的呼吸頻率；胸部按壓時間比，胸外按壓時間/心肺復蘇時間；呼氣末二氧化碳分壓PETCO2 平均值，從開始監測PETCO2 到復蘇結束每分鐘測得的數值總和/總測量次數

2.2“改良版心肺復蘇質量報告卡”的使用 本院監控視頻的保存時間為1 個月，由急診科獲得基礎生命支持（BLS）證書及高級心血管生命支持（ACLS）證書的副高級醫護人員4 人組成評價小組，月末通過調取急診科復蘇室監控視頻回顧本月所有納入研究對象的OHCA 患者的復蘇過程，填寫報告卡A 時綜合4 位評價員的意見，以相同意見人數最多的為最終評價結果，并如實填寫報告卡B。最后對每次復蘇過程中存在的不足及需要改進的項目進行總結，并將問題記錄在報告卡A 意見欄中。CPR 質控小組在每季度末進行總結，整理存在的問題，并制定改進措施，在全科季度質控會議上匯報并進行培訓。

2.3分析存在的問題 借助“改良版心肺復蘇報告卡”在視頻監控下回顧本急診科第一季度25 例OHCA 患者CPR 的救治質量（見表3）。通過統計發現，是否明確指定分工、現場是否有序且安靜、CPR期間是否停頓時間最短、是否自認為是高質量CPR這四點是存在的主要問題和不足。

表3 第一季度心肺復蘇質量報告卡A 檢查匯總表

2.4制定改進措施

2.4.1針對“明確CPR 過程的團隊分工”本院急診科搶救大廳醫生均具有BLS 及ACLS 證書，搶救大廳二喚醫生在1min 內到達現場，擔任團隊指揮者，指定搶救大廳首診醫生負責氣道位，并第一時間完成氣管插管，指定護士、進修生、規培生負責按壓位及除顫，指定護士負責靜脈通路、給藥、記錄。

2.4.2針對“現場是否有序且安靜”OHCA 患者安置在搶救大廳A 區，由保安維持秩序，清除家屬及圍觀人員，團隊指揮者把控現場，合理分工，與復蘇成員之間進行有效的閉環式溝通。

2.4.3針對“CPR 期間是否停頓時間最短”加強急診科醫生氣管插管培訓，提高插管成功率；正規2min評估，減少評估中斷時間；評估時有序更替按壓人員，接替人員做好準備；減少圍除顫期的停頓，放電前不停止按壓，放電結束立即重啟按壓。

2.4.4針對“是否自認為是高質量CPR”急診醫護人員均具有BLS 證書，進修生、規培生都經過入科教育及入科CPR 考核，合格上崗；呼吸機選用邁瑞SV60 的CPRV 模式，提供按壓節律；建立高級氣道前嚴格按壓/通氣比為30∶2，建立高級氣道后每6s 送氣1 次；團隊指揮員要觀察各個成員的表現，如按壓的深度、頻率、節奏、回彈、手勢、部位等，給予及時提醒、更正。

2.5觀察指標

2.5.1CPR 質量評價 對是否明確指定分工、現場是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時間最短、是否自認為是高質量CPR 這四點每季度的評價結果。

2.5.2CPR 質量指標 CPR 按壓質量相關指標：平均按壓頻率、平均通氣頻率、胸部按壓時間比（chest compression fraction，CCF）、復蘇過程中呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）平均值。CPR 預后相關指標自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）率：獲得ROSC 患者例數/OHCA 患者例數。ROSC 標準：心臟恢復搏動，可觸及脈搏，持續時間≥20min[5]。腦損傷生物標記物：24h 神經元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）。

2.6統計學方法 數據庫建立采用EXCEL2010 建立，數據分析使用R 版本3.5.3（R Foundation for Statistics Computing，維也納，奧地利）。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，不符合正態分布計量資料以（中位數，95%置信區間）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗（K-W 檢驗）。計數資料以例數表示，比較采用R×C 表χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1四組OHCA 患者一般資料比較 改進前組男20 例，女5 例，年齡18～89（65.44±16.52）歲，CPR 啟動時間6～25（15.16±5.01）min；改進后1 組男18 例，女4 例，年齡18～87（61.27±18.77）歲，CPR 啟動時間6～25（14.45±5.74）min；改進后2 組男21 例，女6 例，年齡30～93（67.41±17.15）歲，CPR 啟動時間5～25（14.30±4.88）min；改進后3 組男17 例，女6 例，年齡21～89（64.30±17.30）歲，CPR 啟動時間4～23（14.96±5.02）min，四組患者性別、年齡、CPR 啟動時間等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2心肺復蘇質量評價改進趨勢 從第一季度到第四季度，是否明確指定分工、現場是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時間最短、是否自認為是高質量CPR 這四點呈明顯的改進趨勢。見圖1。

圖1 心肺復蘇質量評價改進趨勢圖

3.3CPR 按壓質量相關指標 改進后3 個組的平均通氣頻率較改進前組呈逐漸下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），改進后3 個組的CCF 較改進前組呈逐漸上升趨勢（P＜0.05），改進后3 個組復蘇過程中PETCO2平均值較改進前組逐漸上升（P＞0.05）。見表4。

表4 CPR 按壓質量相關指標

3.4CPR 預后相關指標 四組ROSC 率及ROSC 患者24hNSE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 CPR 預后相關指標

4 討論

心臟驟停患者心搏停止后全身各個臟器血流中止，因此提高CPR 的復蘇質量對于患者自主循環的恢復、心腦等重要臟器的缺氧缺血程度的改善，以及復蘇后的再灌注損傷都具有重要意義。而心臟驟停患者的救治極度依賴醫護團隊的體力儲備，也是一個團隊合作的過程，即使經過嚴格訓練的專業人員也很難保證持續高質量的CPR。青華等人[6]對不同年資的急診科護士進行胸外按壓分析，僅有2.7%的人員按壓全部有效。因此在CPR 過程中對實施復蘇者進行實時監督，將復蘇質量進行監控反饋改進，對提高CPR 質量至關重要。

2013 年AHA《有關心肺復蘇質量的共識聲明》[3]中指出，對于CPR 質量的監測包括：患者生理學指標，如有創舒張壓、中心靜脈壓、PETCO2等，以及救護人員CPR 表現，如胸外按壓頻率、按壓深度、胸壁回彈程度、CCF 等。但是在緊張搶救過程中，以及國內大多數急診人員配備緊缺的現實情況下，有創血流動力學監測在大多數場景中很難得到實現。隨著科技的發展，心肺復蘇手套、CPRMeter、Q-CPR 等監測手段逐漸被引入，但這些監測技術尚存在一定的局限性，無法監測醫護團隊配合的表現，且較小的干擾便極易造成較大誤差[7]。因此，本研究采用國內大多數急診科均有安裝的監控設備，調取OHCA 患者院內救治過程的視頻，還原醫護人員CPR 搶救過程全貌，并對其采用標準化手段進行評價具有可操作性和真實性。

視頻監控下能直觀地看到CPR 現場是否井然有序地進行，每位醫護人員是否有明確的分工，團隊指揮者有沒有把控全場，有沒有根據各種監測指標及隊員的表現做出及時調整，醫護人員之間下達及接獲得指令是否明確，有無重復動作，是否相互影響等。同時還能觀察到整個急診救護團隊的反應速度，醫護人員建立高級氣道、開放靜脈通路、使用除顫儀等各項操作的熟練度及準確度，以及人工通氣的頻率，是否存在留置按壓，按壓的手勢是否準確等。通過計算還能精準地得到胸外按壓的頻率；過床時、人員更替時、每2min 評估時、圍除顫期以及其他不必要情況下的胸外按壓停頓時間，CCF，復蘇過程中PETCO2平均值等。這些訊息即使是CPR 直接參與者事后也是無法完整反饋的。而視頻監控下借助“改良版心肺復蘇報告卡”，我們能將CPR 的質量、存在的不足、需要改進的問題呈現給整個急診醫護團隊。

本研究中采用“改良版心肺復蘇報告卡”對本院急診科第一季度OHCA 患者院內CPR 評價時發現最突出的不足為“對是否明確指定分工、現場是否有序且安靜、CPR 期間是否停頓時間最短、是否自認為是高質量CPR”這四點，經過持續質量改進，在第二、三、四季度均得到明顯的改進。CCF 是判斷高質量CPR 的指標之一，2015 年指南[8]建議確保CCF 達到80%，本研究中第二、三、四季度的CCF 呈逐漸上升趨勢，至第四季度基本達到指南的要求。過度通氣導致胸腔內壓增高，回心血量減少，進一步減少冠狀動脈血流灌注，降低CPR 成功率，在實際臨床工作中過度通氣現象普遍存在，2019 年關于中國急診醫師心肺復蘇通氣治療的問卷調查顯示，86.8%的醫師將呼吸頻率設置為10 次/分以上[9]。本研究中通過質量改進，第二、三、四季度的平均通氣頻率較第一季度呈逐漸下降趨勢，并接近指南要求。Sheak 等[10]對583例CA 患者搶救過程中實時監測PETCO2的一項多中心隊列研究顯示，PETCO2水平與胸外心臟按壓深度有統計學相關性。由此可見PETCO2亦可以反映CPR 的復蘇質量。本研究復蘇過程中PETCO2平均值第二、三、四季度較第一季度逐漸上升，但無明顯統計學差異。高質量的CPR 產生足夠的心輸出量帶來足夠冠脈灌注壓使得心臟驟停患者獲得ROSC，同時足夠的心輸出量帶來足夠腦灌注壓使得心臟驟停患者獲得良好的神經功能預后。NSE 是心臟驟停患者腦損傷預后評估生物標志物之一。研究證實，預后不良者NSE 水平顯著高于預后良好者[11]。本研究中ROSC 患者四個季度24h NSE 水平無明顯統計學差異，考慮NSE 是一個與ROSC 時間、復蘇后綜合管理等多因素相關的指標，且已被剔除的24h 內自動離院或者死亡的患者的病情相對更加危重。

本研究尚存在部分偏倚：（1）數據來源于一家三級醫院急診科，樣本量小，樣本代表性有限；（2）本研究中與CPR 質量相關的指標之一——按壓深度無法精確地反應，只能根據評價員的經驗主觀判斷，這些不足將在后期研究中予以改進。