工傷保險異地就醫費用直接結算，讓工傷職工權益更有保障

工傷事故具有一定的突發性和偶然性，切實保障工傷職工獲得醫療救治和經濟補償，是工傷保險制度的宗旨。探索工傷保險省內異地就醫費用直接結算，切實保障工傷職工的救治權利，方便工傷職工有序就醫，是工傷保險工作的當務之急。

工傷保險省內異地就醫通常指的是，工傷職工到省內參保地以外的工傷保險協議機構（包括協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構）發生的住院醫療、住院康復和輔助器具配置行為。工傷保險省內異地就醫費用直接結算，簡單來講，就是工傷職工異地就醫時只需支付目錄外的費用，其他費用由就醫地經辦機構與協議機構按協議約定審核后支付。

人力資源社會保障部、財政部《關于工傷保險基金省級統籌的指導意見》（人社部發〔2017〕60 號）明確，實行工傷保險基金省級統籌，要求在省（區、市）內統一工傷保險參保范圍和參保對象，統一工傷保險費率政策和繳費標準，統一工傷認定和勞動能力鑒定辦法，統一工傷保險待遇支付標準，統一工傷保險經辦流程和信息系統。工傷保險基金省級統籌的核心是工傷保險基金在全省（區、市）范圍內統籌調劑使用，基礎是統一參保繳費、待遇支付等政策標準和規范工傷認定、勞動能力鑒定、工傷預防、工傷醫療和工傷康復等管理服務。全面推進工傷保險信息化建設，建成省級集中的社會保險信息系統，可為實現省級統籌提供必要支撐。省級統籌對工傷保險省內異地就醫費用直接結算起到了至關重要的作用。同時，由社保經辦機構與協議機構直接結算，減少了工傷職工大額醫療費墊付負擔，更好地保障了工傷職工的權益，也是推動工傷保險基金省級統籌的必然要求。

以實施工傷保險基金省級統籌為契機，部分地區探索開展工傷保險省內異地就醫費用直接結算。廣東省打造了省內異地就醫“制度標準+結算系統+協議機構”模式，建立了“獨立自主+部門協同”的工傷醫療管理模式，建成了制度標準、服務網絡、結算系統和考核監督“四位一體”的工傷醫療服務體系。江西省將推進工傷職工省內異地就醫費用聯網即時結算列入“2022 年江西省社會保險工作要點”，督促各縣（市、區）在今年年底前完成工傷保險醫療費聯網即時結算上線工作。云南省制定出臺系列文件，基本實現統一全省工傷保險醫療、康復和輔助器具配置服務協議的形式和內容，統一協議機構申報條件和流程，統一工傷就醫流程，統一工傷保險協議機構的考核管理內容、方式、重點和結果的使用。寧夏回族自治區的工傷職工在自治區范圍內住院治療不受地區限制，無需辦理轉診轉院手續。

7 月22 日，人力資源社會保障部2022 年二季度網上新聞發布會明確，下一步要研究制定工傷保險異地就醫結算辦法，推進工傷保險開展異地就醫聯網結算。本期圍繞“工傷保險異地就醫費用直接結算，讓工傷職工權益更有保障”的相關話題，邀請部分省份社保經辦機構負責人開展討論，以期為工傷保險跨省異地就醫直接結算工作提供參考。

探索與實踐

主持人：請介紹本地區推進工傷保險省內異地就醫費用直接結算工作的進展情況。

李輝：2019 年以來，廣東省以實施工傷保險基金省級統籌為契機，打造省內異地就醫“制度標準+結算系統+協議機構”模式。先后出臺了工傷保險基金省級統籌業務規程和工傷保險省內異地就醫結算管理辦法，明確協議機構全省互認，由參保地按照“省統一目錄和就醫地支付價格”原則，與就醫地協議機構直接結算省內異地就醫費用，實現了異地就醫聯網結算與零星報銷標準的統一；印發了廣東省工傷保險藥品目錄、診療目錄、耗材目錄、輔具目錄等標準，將診療和耗材目錄由排除法改為準入法，夯實了聯網結算基礎。建成省集中式工傷保險業務一體化系統，設置聯網結算功能模塊，制定接口改造標準，大力推動協議機構進行接口改造、對接省集中系統、開展聯調測試和組織上線。建成目錄代碼庫，指導協議機構進行代碼匹配，建立代碼維護機制。制定“傷病分離”12 條規則，推動協議機構改造醫院信息管理系統（HIS 系統），在診斷和醫囑中區分工傷傷情和非工傷傷情，有效解決了傷病同治過程中，工傷保險和醫療保險基金互相擠占問題。截至今年6 月底，廣東省1171 家提供工傷醫療服務的協議機構100%開通聯網直接結算功能。

楊志俊：江西省將推進工傷職工省內異地就醫費用聯網即時結算列入“2022年江西省社會保險工作要點”，并按照相關要求督促各縣（市、區）在今年年底前完成工傷保險醫療費聯網即時結算上線工作。

工傷職工憑社會保障卡在省內任意一家已實現聯網即時結算的工傷保險協議醫療機構就醫，其工傷醫療費、康復費由協議醫療機構與社保經辦機構直接結算。截至2022 年8 月，江西省11 個設區市已有103 家協議醫療機構實現聯網即時結算，全省在協議醫療機構就醫并進行醫療費聯網即時結算的工傷職工達到6.9 萬人次，結算費用1.2 億元。

李建玲：實施工傷保險基金省級統籌以后，云南省以基本醫療保險的數據管理運行模式為模板，試點開展與協議醫療機構聯網結算工傷保險醫療費，在全省“社會保險信息系統”的基礎上，建設了“工傷保險醫療待遇管理信息系統”和“工傷保險醫療待遇智能審核信息系統”。前者實現了醫療待遇數據線上傳輸聯網結算，后者實現了聯網結算醫療數據的初步審核。2021 年，全省首批274 家經評估確認的工傷保險協議機構在“管理信息系統”中上線，標志著云南省已初步實現所有統籌區工傷保險醫療待遇聯網結算，醫療待遇數據智能審核，跨統籌區工傷保險醫療待遇聯網結算。

為進一步規范全省醫療待遇支付和協議機構管理工作，云南省制定出臺了一系列文件，基本實現了統一全省工傷保險醫療、康復和輔助器具配置服務協議的形式和內容，統一協議機構申報條件和流程，統一工傷就醫流程，統一工傷保險協議機構的考核管理內容、方式、重點和結果的使用。

田丁：自2019 年開展工傷保險醫療費用直接結算工作以來，寧夏回族自治區持續發力，于2020 年8 月印發自治區工傷保險醫療服務和就醫管理辦法，從制度層面進一步規范了工傷醫療直接結算工作；當年9 月，開始全方位推動自治區內異地就醫直接結算工作，取消跨市（縣）轉外就醫審批手續、工傷診療手冊及相關就醫審批材料，實現工傷職工持社會保障卡即可在全區范圍內選擇工傷保險協議醫療機構就醫的目標；聚焦建設功能更加完備的“一體化”工傷保險直接結算系統，推動工傷保險從參保繳費、認定鑒定、待遇支付、財政請款、審核撥付等方面實現全程信息化，建成“全區聯網互認、工傷信息共享、費用補助秒付、資金集中清算、全程智能監控”的工傷醫療同城化結算模式。

規范備案管理

主持人：推進工傷保險省內異地就醫對工傷職工如何進行備案管理？如何辦理轉診手續？

李輝：備案登記是實現工傷職工省內異地就醫有序流動的前提。廣東省內因醫療條件所限需要轉院到參保地以外的省內地級以上市就醫的工傷職工、在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工、長期駐外工作的工傷職工，可辦理省內異地就醫備案登記。其中，因醫療條件所限需要轉院到參保地以外的省內地級以上市就醫時，可由工傷職工或者其近親屬、用人單位、參保地所在的工傷保險醫療（康復）服務協議機構提出申請，并填寫轉診轉院備案表連同相關資料報參保地經辦機構同意后轉診轉院；在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長期駐外工作的工傷職工在申請異地就醫時，可將居住地所屬地級以上市范圍內的協議機構作為其異地就醫醫療機構，填寫工傷職工異地居住（就醫）備案表連同相關資料報參保地經辦機構備案。為了方便工傷職工備案登記，廣東省目前已同步開通線上線下備案途徑。認定工傷前已按醫療保險轉診要求辦理轉院手續的工傷職工，認定工傷后可視同已辦理工傷轉院手續。截至今年6 月底，廣東省備案登記1298 人次，轉診2190 人次。

田丁：工傷職工在寧夏回族自治區范圍內住院治療不受地區限制，無需辦理轉診轉院手續。工傷職工治療工傷非急診急救情況下，應在工傷保險協議醫療機構就醫，應由工傷保險基金支付的費用由社保經辦機構與醫療機構直接結算。

工傷門診實行簽約式管理，一個年度內工傷職工可就近在參保地自行選擇3 家協議醫療機構簽約門診就醫，每年第四季度可變更一次簽約的醫療機構。工傷職工因傷情需要，可在簽約協議機構范圍內自行選擇具有專業優勢或診療經驗豐富的協議醫療機構門診就醫，發生的費用應由工傷保險基金支付的部分即時結算。

非急診急救情況，工傷職工轉區外治療應由自治區工傷保險協議醫療機構出具轉區外轉診轉院證明，報銷工傷醫療費時，應提供轉診轉院證明、住院費用清單等就醫資料到參保地社保經辦機構申報報銷。在自治區外居住、學習、工作一年以上的工傷職工需辦理異地備案手續，填寫異地就醫備案表（網上填寫），選擇3 家居住地工傷保險協議醫療機構為定點醫療機構，報銷工傷醫療費時，應提供相關的就醫資料到參保地社保經辦機構申報報銷。

楊志俊：省內異地就醫的工傷職工可通過江西人社網上辦事大廳辦理“工傷職工異地居住就醫申請確認”業務，或到參保地社保經辦機構業務經辦窗口提交“工傷職工異地居住就醫備案表”辦理相關備案手續。轉診轉院的工傷職工可通過江西人社網上辦事大廳辦理“工傷職工轉診轉院申請確認”業務，或到參保地社保經辦機構業務經辦窗口提交“工傷職工醫療申請表”辦理轉診轉院申請。工傷職工傷情緊急，確需盡快轉診轉院治療的，可由協議醫療機構報參保地社保經辦機構備案，業務審核通過后，工傷職工省內異地就醫或轉診轉院所產生的醫療、康復費用可聯網即時結算。

李建玲：2021 年，云南省下發了《關于規范全省工傷就醫流程的通知》，規范了全省新發工傷的事故備案、舊傷復發就醫、康復治療和轉診轉院（含異地居住就醫）的所有業務經辦流程。其中，因病情需要前往參保地以外的協議機構就醫和長期居住在參保地以外的工傷職工，只需到參保地經辦機構的服務大廳或登錄網上經辦大廳提出申請，經辦機構批準后就可在全省轉出地或居住地的協議機構直接聯網結算。

確保基金安全

主持人：如何在省內異地就醫直接結算過程中確保工傷保險基金安全？

楊志俊：江西省省內異地就醫費用采取點對點直接結算的方式，以工傷職工工傷認定信息首次錄入的統籌區作為聯網即時結算費用撥付的統籌區。工傷職工省內異地就醫費用通過江西省社會保險信息系統直接劃轉到工傷職工所在統籌區社保經辦機構。社保經辦機構可通過信息系統查看異地就醫工傷職工的基本信息、就醫醫院、費用明細和金額等，對符合規定的醫療及康復費用選擇按月或按季度與協議醫療機構進行費用結算。

為確保基金安全，社保經辦機構會預留每期結算應支付工傷醫療費金額的5%作為履約質量保證金，如果定點醫療機構操作規范，所發生的醫療費用均符合工傷保險相關規定，社保經辦機構將在該年度結束后的兩個月內將履約質量保證金支付給協議醫療機構。此外，江西省還會通過日常檢查、第三方檢查、通報調度等方式，對定點醫療機構執行工傷保險政策和履行服務協議情況進行監督檢查。

李輝：廣東省對工傷保險省內異地就醫資金采取跨地區點對點的方式進行支付，并全面取消預付金制度：省內異地就醫人員辦理出院結算時，屬于個人負擔的醫療費用，由參保人與協議機構直接結算；屬于工傷保險基金支付的費用，協議機構記賬后，由參保地經辦機構與協議機構定期直接結算。協議機構每月向參保地經辦機構申請結算上月工傷醫療費用，參保地經辦機構預留責任保證金后審核和撥付相關費用；社會保險經辦機構根據每年協議機構年度考核和日常監督等綜合考核結果，對協議機構年度內預留責任保證金進行清算。

廣東省打造了“獨立自主+部門協同”的工傷醫療管理模式，建成了制度標準、服務網絡、結算系統和考核監督“四位一體”的工傷醫療服務體系。出臺工傷醫療服務協議機構管理辦法，建立“日常監督+定期監督+專家病例評審”相結合的工傷醫療監管機制，搭建“身份識別+聯網結算+智能監控”的監督管理平臺，實施“評估+考核+滿意度測評”的質量管理措施。為進一步確保基金安全，廣東省還定期對協議機構開展地市自查和交叉檢查等方式的專項檢查，事前通過大數據篩查疑點數據，再采取專家集中評審、現場實地檢查等方式開展檢查；制定工傷保險醫療專家管理辦法，組建工傷保險醫療專家庫；通過搭建工傷醫療費智能審核系統，及時發現和提示異常數據，控制大額不合理費用支出。

李建玲：為有效管理協議機構，確保基金安全，云南省下發了《關于切實做好工傷保險協議機構管理工作的通知》和工傷保險協議機構考核辦法。前者明確，全省各級各類經評估確認納入的工傷保險協議醫療（康復）機構，必須通過統一的業務測試后簽訂服務協議，才能在全省協議機構范圍內予以互認通用，工傷保險協議機構相關信息發生變化的，由簽訂協議的社會保險經辦機構在審核變更申請后，即時在系統內進行變更信息維護。后者明確了協議機構和經辦機構雙方的權責和義務，規范了協議醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的考核管理內容、方式、重點和結果的使用等。

田丁：寧夏回族自治區在加強工傷醫療機構協議管理方面，一是嚴把工傷保險協議醫療機構準入標準，認真審核醫療機構相關資質、工傷醫療救治專業能力、醫療服務設施設備及即時結算信息化條件等；二是進一步完善細化全區統一的工傷保險醫療服務協議文本，實現工傷保險協議醫療機構全區互認，定期向社會公示全區工傷保險協議醫療機構名單；三是規范工傷醫療管理業務流程，包括工傷醫療期的確定、舊傷復發確定及門診、住院管理相關規定。

通過實施工傷醫療即時結算，對工傷認定、鑒定、就醫結算實行閉環式管理，壓實了協議醫療機構合理用藥、合理診療的責任，通過網絡對接、數據實時上傳、事中審核等措施，強化對協議醫療機構醫療服務行為的管控。建立全區統一的工傷醫療監控平臺，開展工傷醫療數據篩查和分析。建立監控指標和閾值體系，按年齡、傷情、用藥等多種要素進行分析排名。根據傷情對用藥合理性進行篩查，對費用異常、就醫頻繁的就醫行為進行重點核查。

助力跨省就醫

主持人：省級統籌對推動工傷保險省內及跨省異地就醫費用直接結算有哪些促進作用？對推進工傷保險的跨省異地就醫有哪些意見和建議？

李輝：2019 年7 月1 日起廣東省實施“六統一”的工傷保險基金省級統籌，為異地就醫費用直接結算奠定了堅實基礎。其中，基金的統收統支，為實現異地就醫聯網結算提供了基礎條件；目錄標準的統一，為實現異地就醫聯網結算提供了堅實基礎；信息系統的統一，為異地就醫聯網結算提供了技術支撐；經辦規程的統一，為實現異地就醫聯網結算提供了操作規范。此外，省級統籌還為實現聯網結算異地就醫監管提供了可行路徑。

為了更好地推進工傷保險跨省異地就醫直接結算工作，我們提出3 項建議：一是加強頂層設計，制定全國工傷保險管理服務平臺建設標準，規范地方建設要求，逐步實現全國工傷保險管理服務信息化、數字化；二是強化資金管理，制定全國工傷保險跨省異地就醫結算管理辦法，設置結算賬戶，歸集專項資金，統一清算醫療費用，避免各省多頭對賬；三是加強標準化建設，國家層面應盡快建立規范化的工傷保險業務編碼標準，可考慮從輔助器具政策和編碼的統一開始，先易后難，逐步完善各項工傷保險業務編碼。

楊志俊：省級統籌是省內異地就醫聯網即時結算的基礎。江西省異地就醫采取的是社保經辦機構與協議醫療機構點對點直接結算的方式，只有將省內的各項政策壁壘全部打通，省內異地就醫聯網即時結算才能更加順暢。

下一步，國家將推進工傷保險跨省異地就醫直接結算工作，對此，我們有3 項建議：一是推進各省工傷保險聯網即時結算工作，提高全國協議服務機構聯網即時結算的上線率；二是研究制定全國工傷保險協議服務機構考核管理辦法，進一步加強對工傷保險協議醫療機構服務質量的監督和管理，保證協議服務機構向工傷職工提供優質的醫療、康復和輔助器具配置服務；三是及時梳理聯網即時結算上線后業務流程存在的不足之處，發揮社會保險信息系統數據共享優勢，不斷優化聯網即時結算流程，提高服務水平。

田丁：工傷保險基金省級統籌后，實現了數據集中管理，有利于提升工傷保險信息化水平，進一步促進了工傷醫療監管、強化了基金統籌調劑、保障了基金安全。

推進跨省異地就醫工作，建議在國家層面建立完善工傷保險“三項目錄”管理機制，加大對各地工傷保險“三項目錄”的指導管理力度；制定工傷醫療管理指導性意見，明確工傷復發確認管理、工傷治療期限管理以及工傷醫療協議管理等內容；建立跨省工傷醫療核查機制，暢通各省工傷醫療管理溝通渠道，就醫地協助參保地開展大額工傷醫療費核查；制定工傷醫療結算信息系統建設標準和規范，加大對各地工傷醫療結算信息系統建設的指導力度；統籌考慮工傷康復、輔助器具配置實時結算業務需要，包括與勞動能力鑒定機構鑒定結算等信息的實時共享，工傷康復目錄、輔助器具目錄等數據庫的建立及費用結算等。■