非特指型多形性EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 1例

朱星瑤，農(nóng)衛(wèi)霞，陶 林，敖啟林，鄒 泓

患者男性，50歲，因扁桃體過度肥大行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一鵝蛋大小包塊，質(zhì)硬，無紅腫、疼痛，不易推動(dòng)，抗生素治療無效。頸部淋巴結(jié)彩超示：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分髓質(zhì)消失。PET/CT報(bào)告考慮淋巴源性病變。右側(cè)頸部包塊針吸涂片結(jié)果顯示：見異型淋巴細(xì)胞，形態(tài)不除外霍奇金淋巴瘤。

病理檢查眼觀：右側(cè)頸部取淋巴結(jié)5枚，大小3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰紅、灰白色。鏡檢：正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，散在及小片狀免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞及R-S樣細(xì)胞分布(圖1、2)，細(xì)胞輕～中度異型，可見病理性核分裂象(圖3)，背景中可見大片淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在組織細(xì)胞增生，局灶見高內(nèi)皮小靜脈。免疫表型：免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞及R-S樣細(xì)胞CD20(圖4)、CD30(圖5)、EBER(圖6)、PAX-5、CD79a、MUM1陽性，其余標(biāo)志物均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約50%。骨髓穿刺顯示：造血細(xì)胞中散在異型增生的大淋巴細(xì)胞、單核樣細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化顯示此類細(xì)胞CD20陽性，考慮淋巴瘤侵犯骨髓。

病理診斷：EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤-非特指(Epstein Barr virus positive diffuse large B-cell lymphoma-non-specific, EBV+DLBCL-NOS)，多形性亞型。患者確診后行化療，目前狀況良好。

討論EBV+DLBCL是一種EBV陽性的克隆性B細(xì)胞增生性病變，對(duì)傳統(tǒng)治療不敏感，預(yù)后差，中位生存期僅24個(gè)月[1]。在WHO(2016)造血和淋巴組織腫瘤分類中被命名為EBV+DLBCL-NOS[2-3]，約占全部彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的10%[4]。發(fā)病部位以淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎R床上多數(shù)患者表現(xiàn)為貧血，白細(xì)胞或血小板減低，血清乳酸脫氫酶水平明顯增加。

①②③④⑤⑥

按組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，EBV+DLBCL-NOS可分為兩類，一類以相對(duì)單一、大的異型淋巴細(xì)胞或免疫母細(xì)胞為主，稱為大細(xì)胞亞型[5]；另一類鏡下見散在或小灶大淋巴瘤細(xì)胞，常具有霍奇金淋巴瘤樣特征，背景多量炎細(xì)胞及免疫母細(xì)胞，稱為多形性亞型。腫瘤細(xì)胞表達(dá)廣泛的B細(xì)胞標(biāo)志物，如CD20、CD30、CD79a及PAX-5，此外MUM1、CD15、CD10、BCL-6、BCL-2也是常用的診斷標(biāo)志物，Ki-67增殖指數(shù)50%～90%。

多形性亞型更為常見，但極易與富含T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤(T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma, THRLBL)、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma, AITL)以及經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)相混淆并誤診[6]。(1)AITL常不破壞皮質(zhì)外周淋巴竇，可見殘存的濾泡。增生細(xì)胞小～中等大，輕度異型，胞質(zhì)淡染，核膜清楚，可形成高度特征性的花斑狀結(jié)構(gòu)。濾泡樹突細(xì)胞增多，明顯的高內(nèi)皮細(xì)胞小靜脈也是該腫瘤的一個(gè)特征。少數(shù)病例可見散在的R-S樣細(xì)胞。T細(xì)胞系標(biāo)志物(CD2、CD3、CD5)呈陽性，可見CD21+濾泡樹突狀細(xì)胞網(wǎng)。此外，AITL具有正常濾泡輔助T細(xì)胞表型，即CD3、CD10、CXCL13和PD-1陽性[7]。病變組織中存在的轉(zhuǎn)化B細(xì)胞通常EBV陽性，但腫瘤細(xì)胞EBV陰性。(2)THRLBL也可見到類似于中心母細(xì)胞或R-S樣細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞EBV多為陰性，CD30陰性，且背景由數(shù)量不等的CD68+組織細(xì)胞及CD3+CD5+T細(xì)胞構(gòu)成。若病例中缺乏一定數(shù)量的組織細(xì)胞，且中～大B細(xì)胞成簇分布時(shí)，不應(yīng)診斷為THRLBL，而應(yīng)考慮DLBCL-NOS。此外，若發(fā)現(xiàn)THRLBL中腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出霍奇金樣細(xì)胞的形態(tài)且EBV陽性，則應(yīng)考慮診斷EBV+DLBCL-NOS。(3)CHL很少出現(xiàn)骨髓受累，鏡下見數(shù)量不等的R-S細(xì)胞并混雜反應(yīng)性背景細(xì)胞，包括炎細(xì)胞及組織細(xì)胞，常伴不同程度的纖維化[8]。幾乎所有病例中的R-S細(xì)胞CD30和MUM1強(qiáng)陽性，可見CD15核膜和核旁陽性，PAX-5較反應(yīng)性B細(xì)胞弱陽性，而CD20、CD75a多呈陰性[9]。

EBV+DLBCL-NOS易侵犯骨髓，預(yù)后差，目前尚無特效治療。傳統(tǒng)R-CHOP或CHOP方案聯(lián)合來那度胺治療可能有利于提高患者生存率，但仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及臨床驗(yàn)證。

總之，EBV+DLBCL-NOS多形性亞型常見，預(yù)后差，臨床易誤診，各年齡段均可發(fā)病，以老年人更多見，免疫組化CD20、CD30、CD79a、PAX-5、BCL-6、MUM1、CD10、CD3、CD5、CD68、CD21抗體組合有助于該病的診斷及鑒別診斷。