老年冠心病合并慢性便秘與心率變異性的相關性分析

李瑞菡，吳煥林，蒲 瑞，黃凱琳，袁 冰，賈海女，黃 力

隨著社會逐漸步入老齡化，我國是世界上老年人口數量最多的國家，占全球老年人口的20%[1]，人口老齡化逐漸成為我國重大的社會問題。《中國心血管病報告2019》顯示，我國心血管病負擔日趨加重，據估算心血管疾病患病人數約為3.3億人，其中冠心病高達1 100萬例，心血管病成為城鄉居民死亡的主要病因[2]，因此，心血管疾病的防治是重點關注的問題。慢性便秘是常見的胃腸功能紊亂表現之一，臨床表現為排便次數減少、大便干結或排便困難，其中排便困難包括排便費力、排出困難、肛門堵塞感、排便不盡感、排便時間延長等[3]，是一種常見的老年綜合征[4-7]。有研究顯示，20%～40%的冠心病病人伴有慢性功能性便秘[8]，慢性便秘病人易合并冠心病等心血管疾病，且合并慢性便秘病人全因死亡率、冠心病發生率均較高[9-11]。冠心病與慢性便秘常同時存在且相互影響。

慢性便秘是心血管疾病加重的誘發因素[12-13]，通過多種途徑影響血管內皮功能，加速血管內炎癥反應及動脈粥樣硬化發生，進而推動冠心病的發生和發展，包括引起血液流變學改變[14]、影響脂類代謝吸收[15]、觸發炎癥免疫反應[16-20]、誘導氧化應激[21]、引起腸道菌群失調[22-23]等。諸多影響因素中，自主神經功能紊亂可能是兩個疾病的共同發病機制，影響胃腸道功能異常，亦可導致冠心病病情加重，誘發心血管不良事件，對冠心病合并慢性便秘病人的預后產生不良影響[24-25]。

本研究通過橫斷面調查方法收集老年冠心病病人206例，根據是否合并慢性便秘進行分組，并對臨床資料進行收集、統計和分析，以分析老年冠心病及合并便秘病人的中醫證型分布規律，為中醫的辨證論治提供臨床依據；觀察兩組自主神經功能、冠狀動脈嚴重程度、胃腸道癥狀、睡眠情況和焦慮抑郁情況及相關指標差異，分析老年冠心病合并慢性便秘影響因素，探討冠心病與慢性便秘的關系及發展過程中的相互影響，從而為冠心病、慢性便秘的作用機制提供一定的理論依據，為防治冠心病合并慢性便秘提供臨床數據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2020年8月—2021年1月中日友好醫院中西醫結合心臟科經冠狀動脈造影診斷為冠心病的老年病人206例。

1.2 納入標準 冠狀動脈造影提示至少1支冠狀動脈血管狹窄≥50%；年齡≥60歲。

1.3 排除標準 合并嚴重腸道疾病(如炎癥性腸病、腸梗阻、術后腸道狹窄史等)；合并神經系統疾病(如癡呆、多發性硬化、帕金森病等)；合并自身免疫性疾病(如淀粉樣變性、硬皮病、系統性硬化癥等)；合并嚴重電解質紊亂、嚴重肝腎功能不全；合并惡性腸道腫瘤或嚴重血液性疾病；合并心房顫動、室上性心動過速、心臟起搏器起搏心律、嚴重房室傳導阻滯等影響心率變異性的疾病；合并各種嚴重急慢性感染性疾病病人等。

1.4 分組 根據病人是否合并慢性功能性便秘分為合并慢性功能性便秘的老年冠心病(合并組)和未合并慢性功能性便秘的老年冠心病(冠心病組)，各103例。慢性便秘參照《中國慢性便秘診治指南·2013》[26]中功能性便秘的診斷標準。

1.5 評估標準 睡眠質量參照1989年英國匹茲堡大學的Buysse等[27]編制的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)，焦慮參照2007年Pachana等[28]制定的老年焦慮量表(GAI-20)，抑郁參照1986年由Sheikh等[29]設計的簡版老年抑郁量表(GDS-15)。胃腸道癥狀參照胃腸道癥狀評定量表(GSRS)[30]，冠心病中醫證型參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》[5]及《冠心病心絞痛證候要素診斷標準》[31]，便秘中醫證型參照《慢性便秘中醫診療共識意見》[12]，心率變異性指標參照1998年中華心血管病雜志編委心率變異性對策專案組[32]制定的時域指標和頻域指標參考值，根據美國心臟病協會制定的冠狀動脈血管圖像分段計分評價標準，采用Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度[33]。

1.6 資料收集 采用問卷調查方法，收集入院病人基本信息、一般情況、病史信息、中醫證候信息，睡眠、焦慮、抑郁情況評估結果，同時收集病人冠狀動脈造影結果、心率變異性相關指標等。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較 單位：例(%)

(續表)

2.2 兩組疾病史、用藥情況比較(見表2)

表2 兩組疾病史、用藥情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組睡眠、焦慮抑郁相關量表比較 合并組抑郁傾向人數及睡眠質量一般、較差人數多于冠心病組，冠心病組睡眠質量很好、較好人數多于合并組。詳見表3。合并組PSQI評分、GAI評分、GDS-15評分高于冠心病組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表4。

表3 兩組睡眠質量、焦慮抑郁狀態比較 單位：例(%)

表4 兩組睡眠、焦慮抑郁相關量表評分比較[中位數(平均秩)] 單位：分

2.4 兩組冠狀動脈病變情況比較 合并組冠狀動脈Gensini積分高于冠心病組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5、表6。

表5 兩組冠狀動脈病變支數比較 單位：例(%)

表6 兩組冠狀動脈Gensini積分比較[中位數(平均秩)] 單位：分

2.5 兩組冠心病中醫證素分布情況比較 合并組熱蘊證、陰虛證、寒凝證多于冠心病組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組冠心病中醫證素分布情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組心率變異性指標比較 合并組每分鐘R-R間期標準差(standard deviation of normal-to-normal intervals，SDNN)、5 min平均R-R間期標準差(standard deviation of 5 min average normal intervals index，SDANN Index)、每分鐘平均R-R間期標準差(standard deviation of normal-to-normal intervals index，SDNN Index)、相鄰R-R間期差的均方根(square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent R-R intervals，rMSSD)、相鄰兩個正常竇性R-R間期差值大于 50 ms 的個數所占百分比(percentage of differences between adjacent normal R-R intervals exceeding 50 milliseconds，pNN50)、三角指數、總功率、極低頻、低頻(low frequency，LF)、高頻(high frequency，HF)、最小頻域功率小時、最大頻域功率小時均低于冠心病組，最大QTc間期高于冠心病組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表8。其中SDNN、SDANN Index、SDNN Index、LF反映交感神經活性，其降低提示交感神經活性增強；rMSSD、pNN50、HF反映副交感神經活性，其降低提示副交感神經活性減弱；三角指數、總功率反映自主神經整體功能，其下降提示自主神經功能紊亂。結果提示合并組自主神經功能下降，交感神經活性增強，副交感神經活性減弱。

表8 兩組心率變異性指標比較

2.7 兩組便秘及胃腸道相關評分比較 分別對兩組便秘及胃腸道相關評分進行統計分析：合并組慢性便秘嚴重程度(CSS)評分中位數為11分，四分位數為(9，12)分；便秘癥狀自評量表(PAC-SYM)評分中位數為10分，四分位數為(8，12)分；GSRS評分中位數為8分，四分位數為(9，12)分。由于冠心病組均為未合并慢性便秘病人，因此僅對該組進行GSRS評分統計，中位數為2分，四分位數為(0，5)分。提示合并組GSRS得分高于冠心病組，胃腸道癥狀表現為反酸、燒心、惡心、腹痛、腹脹、腸鳴等。

2.8 冠心病合并慢性便秘病人便秘嚴重程度、胃腸道癥狀與心率變異性指標的相關性 由于冠心病組無便秘程度相關評分，因此僅分析合并組PAC-SYM評分、CSS評分、GSRS評分與心率變異性指標的相關性。結果顯示：合并慢性便秘病人GSRS評分與SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指數、總功率、極低頻、LF指標呈負相關(P<0.05)。詳見表9。提示合并便秘病人隨著胃腸道癥狀加重，心率變異性隨之降低，表現為交感神經活性增強，副交感神經活性減弱。

表9 冠心病合并慢性便秘病人便秘嚴重程度、胃腸道癥狀與心率變異性指標的相關性

3 討 論

3.1 老年冠心病合并慢性便秘與睡眠、心理障礙 本研究結果顯示，合并組睡眠質量評分、老年焦慮評分和老年抑郁評分均高于冠心病組(P<0.001)，提示冠心病合并慢性便秘病人更易合并睡眠障礙、焦慮、抑郁傾向。有研究顯示，慢性便秘病人心理異常通過刺激中樞神經系統，導致體內腸神經遞質異常分泌，影響胃腸道功能[34]。反之，胃腸道功能異常通過腦腸肽異常分泌影響中樞神經系統，對情緒和認知功能造成影響。相關研究發現，焦慮或抑郁病人腸道神經功能和直腸黏膜血流量異常，精神心理因素通過影響自主神經傳出通路，影響結腸蠕動功能發生便秘[35]。睡眠障礙與老年慢性便秘有關，有研究表明，睡眠障礙可增加功能性便秘病人內臟敏感性，睡眠障礙的老年便秘病人便秘程度和感受癥狀可影響夜間睡眠質量，睡眠障礙與慢性便秘相互影響，形成惡性循環[36]。心血管疾病與心理疾病有關，相關研究顯示，抑郁、焦慮等情緒異常是冠心病發病和死亡的重要危險因素，焦慮是冠心病的獨立危險因素[37]。

中醫學提出心主神明和心主血脈的雙心理論，古人云：“心為神之宅，神為心之用”，雙心同治下中醫理論指導的辨證論治、針灸、導引、移情易性等療法是中醫藥的特色。現代社會-心理-生物醫學模式下，心理作為心血管疾病的第6道防線，提示臨床中應重視心血管疾病人群的精神心理障礙[38]。因此，健康的睡眠和健康的情緒對老年冠心病合并慢性便秘病人尤為重要，臨床中應關注老年冠心病合并慢性便秘病人睡眠、心理情況，及時干預治療或心理疏導，改善老年冠心病病人整體功能。

3.2 老年冠心病合并慢性便秘病人自主神經功能異常 本研究結果顯示，合并組SDNN、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD、pNN50、三角指數、總功率、極低頻、LF、HF、最小頻域功率小時、最大頻域功率小時低于冠心病組(P<0.05)，提示冠心病合并慢性便秘病人心率變異性指標異常比例增加，自主神經功能紊亂嚴重。臨床研究發現，自主神經功能紊亂可影響血壓、血脂、血糖、尿酸代謝，誘發冠心病心血管危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病發生，進而加重冠心病進程[24，39]。冠心病合并心率變異性異常導致心肌電穩定型減弱，交感、副交感神經調節失衡，體液調節代謝異常等，出現平衡性失調，易誘發心律失常和猝死等心血管不良事件發生[40]。有研究顯示，慢性便秘病人存在自主神經病變及功能損害[41]。邵回龍等[25]對58例老年便秘病人及42名健康老年人的心率變異性指標進行統計分析顯示，便秘組交感、迷走神經張力均下降。丁美紅等[42]通過對59例功能性便秘病人和115名健康對照者進行自主神經功能分析，結果顯示，功能性便秘病人交感神經張力更低，交感與迷走神經的調節平衡障礙加重。因此，冠心病合并慢性便秘病人自主神經功能異常嚴重，慢性便秘可加重冠心病自主神經障礙，增加心血管死亡風險。

3.3 合并胃腸道癥狀越多，心率變異性越低 本研究通過對合并組病人便秘情況進行分析，結果顯示，該組病人GSRS評分與心率變異性相關指標(SDNN、SDANN Index、SDNN Index、三角指數、總功率、極低頻、LF)呈負相關(P<0.05)，即合并便秘的冠心病病人胃腸道癥狀越多，心率變異性越低。冠心病合并慢性便秘病人自主神經功能異常較單純冠心病病人增多，胃腸道癥狀如反酸、燒心、腹痛、腹脹等導致心率變異性異常，故治療中除兼顧睡眠、情緒，還應關注病人胃腸道癥狀。中醫治療應注意調理脾胃氣機升降，恢復脾氣健運、胃氣和降的正常運化功能，即可改善臨床癥狀，降低心率變異性異常的風險，對改善冠心病病人晚期預后有益。

3.4 老年冠心病合并慢性便秘病人冠狀動脈病變程度 本研究結果顯示，在冠狀動脈病變情況上，合并組冠狀動脈Gensini積分高于冠心病組，即便秘導致冠狀動脈病變嚴重(P<0.05)。冠狀動脈Gensini積分是根據冠狀動脈造影結果中不同病變血管的狹窄程度累計得分而得出的分值，Gensini積分越高提示冠心病斑塊負荷越高，斑塊中壞死組織比例高，纖維組織比例低，在反映斑塊負荷和組成成分方面有較好的預測價值[43]。可能與冠心病合并慢性便秘病人心率變異性異常、自主神經功能失調有關，分析慢性便秘加重了血管內皮異常，糖脂代謝調節異常，激活炎癥免疫通路，加重動脈粥樣硬化進程等[15-16]。

3.5 老年冠心病合并慢性便秘的中醫證素復雜 本研究結果顯示，合并組熱蘊證、陰虛證、寒凝證多于冠心病組(P<0.05)；兩組氣虛證、陽虛證、血瘀證、氣滯證、痰濁證比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示老年冠心病病人合并便秘可增加中醫證素復雜性，在氣陽兩虛、痰阻、氣滯、血瘀基礎上，合并熱蘊證、陰虛證、寒凝證人群增加，提示老年冠心病合并慢性便秘的中醫病因可能為熱蘊、寒凝和陰傷。

臨床對老年冠心病合并慢性便秘的中醫辨證考慮胸痹、心痛為基本病機，應對腸道局部證素進行分析，適當地予以通腑泄熱、溫陽助氣、增液行舟以改善便秘癥狀，對改善冠心病病人整體機能可能有一定的效果。