慢性心力衰竭病人Charlson共病指數及生活質量的影響因素分析

黃馨懿，杜康佳，劉婧楠，郭淑貞，2，3，王 娟，2，3，趙慧輝，2，3，王 偉，2，3

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心血管疾病的終點和主要死亡原因，且病人常合并多種疾病[1]。隨著醫療水平提高，病人死亡率降低，同時日益嚴峻的人口老齡化問題，臨床實踐中多見患有一種以上已確診疾病的病人，但疾病的相互作用未得到關注。多種疾病對CHF的發生、發展及預后產生重要影響，同時CHF可誘發或加重多種共病[2]。較高的共病負擔與住院率和醫療費用增加有關[3]。因此，制定治療方案或進行臨床研究時，需分析CHF病人共病的影響因素。CHF病人的治療不僅需考慮生存率、心血管事件等指標，生活質量的改善是治療的重要目標[4]。本研究基于289例CHF住院病人，借助Charlson共病指數(CCI)量化其共病現狀，并分析CHF病人生活質量的影響因素，為提高CHF病人的管理水平提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月—2021年6月中日友好醫院、中國醫學科學院阜外醫院、中國中醫科學院西苑醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、北京中醫藥大學東直門醫院的289例CHF住院病人。

1.2 診斷標準 參照《2018年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]進行診斷。其他疾病患病情況采用半開放式問卷調查方式確定，根據既往醫院診斷，對所患疾病進行補充。

1.3 納入與排除標準 納入標準：年齡18～85歲；簽署知情同意書，病人自愿參與本研究。排除標準：心肌梗死急性期(14 d內)；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病病人。

1.4 臨床資料收集 采用橫斷面研究方法，采集符合納入與排除標準的病人入院當天相關信息。采集的一般資料包括性別、年齡、民族、職業、體重、身高、吸煙史和飲酒史等，明確冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥和慢性阻塞性肺疾病等病史；采集神疲、心悸、乏力等多種臨床癥狀信息，以0～3分進行量化計分，分別代表無、輕、中和重；采集明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分；檢測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等生化指標。

1.5 共病評估 采用CCI對共病進行量化評價。Charlson等[6]研究不同疾病對病人1年死亡率的相對危險度制定了CCI，納入了17種疾病和權重。CCI不僅適用于危重病人，也適用于高齡老年病人[7]。CCI評分標準：病人合并心肌梗死、心力衰竭、周圍血管病、腦血管病、癡呆、慢性肺部疾病、結締組織病、消化性潰瘍、輕度肝臟疾病和糖尿病不伴臟器損害，計1分；合并糖尿病、偏癱、慢性腎病、惡性腫瘤未轉移，計2分；合并重度肝臟疾病和惡性腫瘤轉移，計3分；獲得性免疫缺陷綜合征，計6分。CCI同時納入年齡，50～59歲計1分，每增加10歲增加1分。由于納入的研究對象為CHF病人，故心力衰竭不計入CCI總分。

1.6 明尼蘇達心力衰竭生活質量量表 明尼蘇達心力衰竭生活質量量表[8]是由情緒領域、軀體領域及其他領域3個維度組成，共21個條目，分別包括5個、8個、8個條目，每項0～5分，分值0～105分。分值越高提示病人生活質量越差。

2 結 果

2.1 CHF病人臨床資料 以世界衛生組織推薦的年齡劃分依據[9]，289例CHF病人的臨床資料見表1。年齡71(63，78)歲，體質指數(BMI)為24.62(22.66，27.04)kg/m2，NT-proBNP為1 518.00(546.00，3 472.00)pg/mL，明尼蘇達心力衰竭生活質量量表總分為(52.00±17.79)分，情緒維領域得分8(3，13)分，身體領域得分25(19，31)分，其他領域得分21(14，25)分。

2.2 CHF病人共病分布 289例CHF病人中，僅16例無共病，其中76例患有1種共病，77例患有2種共病，69例患有3種共病，34例患有4種共病，17例患有5種共病。共病最多的病人有8種，僅1例，年齡58歲。病種方面，糖尿病為常見的共病(59.17%)，其次為高脂血癥(54.67%)，詳見表2。進一步分析CHF病人的共病合并模式，常見的兩病組合為高血壓+高脂血癥(6.9%)，三病組合為糖尿病+高血壓+高脂血癥(12.5%)。

表1 289例CHF病人臨床資料

表2 289例CHF病人共病分布

2.3 CHF病人CCI及其影響因素分析 利用CCI量化CHF病人共病，結果表明，289例病人CCI為4(3，4)分。根據年齡、性別、NYHA心功能分級分組后進行秩和檢驗，詳見表3。女性CCI高于男性，差異有統計學意義(P<0.001)。各年齡組CCI比較差異有統計學意義(P<0.001)，兩兩比較后可知，除≤44歲組與45～59歲組，其余各組間差異均有統計學意義，且隨著年齡增大，CCI得分更高。進一步將確診年齡、NYHA心功能分級、NT-proBNP和明尼蘇達心力衰竭生活質量量表總分與CCI進行Spearman相關性分析，詳見表4。校正年齡、性別和BMI因素后，確診年齡和明尼蘇達心力衰竭生活質量量表總分與CCI有關(P<0.05)。

表3 不同特征的CHF病人CCI得分比較[M(P25，P75)] 單位：分

表4 CCI與臨床資料的相關性分析

2.4 CHF病人生活質量的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 將確診年齡、NT-proBNP、NYHA心功能分級、CCI、吸煙史、飲酒史和癥狀等進行單因素分析，NYHA心功能分級(P<0.001)、乏力(P<0.001)和神疲(P<0.001)為影響因素。詳見表5。

表5 CHF病人生活質量影響因素的單因素分析

2.4.2 多重線性回歸分析 采用多重線性回歸分析對CHF病人生活質量影響因素進行分析，將單因素分析中差異有統計學意義的因素，即NYHA心功能分級、乏力和神疲作為自變量，明尼蘇達心力衰竭生活質量量表總分作為因變量。結果顯示，校正性別、年齡、BMI因素后，NYHA心功能分級(P<0.001)和乏力(P<0.001)為生活質量的影響因素。詳見表6。

表6 CHF病人生活質量影響的多因素分析

3 討 論

共病概念是由美國耶魯大學流行病學教授Feinstein[10]于1970年首次提出，身處目前的醫療環境，重視共病的意義表現在兩方面：首先，正確合理地評估共病有助于指導臨床研究，且使結論具有較強的普遍性[11]；其次，有助于對病人進行高效針對性管理，提高臨床實踐水平。

共病常見于CHF病人中，有研究表明，老年CHF病人共病患病率高于普通老年人，其中，患病率最高的是慢性肺病(33%)，其次是糖尿病(30%)和腦血管病(29%)[12]。本研究中，94.5%的CHF病人患有至少1種共病。CHF合并糖尿病的病人占比最大(59.2%)，常見的3病組合為糖尿病+高血壓+高脂血癥(12.5%)。有研究表明，相較于單純CHF病人，有糖尿病史的病人發生心力衰竭住院或心血管死亡的主要復合結局風險更高[13]。有研究對8 399例CHF病人進行分析，結果表明，4 013例病人根據病史或糖化血紅蛋白定義為患有糖尿病，在CHF合并糖尿病病人中，血糖控制水平和降糖藥物的選擇與單純治療糖尿病不同，中度血糖控制可能是最佳血糖水平[14]。兩種疾病可能擁有共同的病理途徑并相互影響疾病進程[10，15-17]，糖尿病通過心肌缺血、心肌梗死引起結構性心臟病和心力衰竭[18]。有研究表明，81%的CHF病人至少患有1種共病，59%的病人患有兩種以上或至少一種嚴重共病[16]。 “三高”與CHF進程互相影響引起的血管功能障礙、腎功能損害等可能進一步發展為心功能不全[19]。

陳陽希等[20]利用CCI研究CHF病人預后，以CCI為2分將病人分為高共病組和低共病組，結果顯示，高共病組年齡大、腦鈉肽水平高、血紅蛋白水平低。有研究表明，與共病負擔較低的病人相比，共病負擔較高的病人年齡更大，且男性居多[3]。本研究中，女性CCI高于男性(P< 0.001)；除≤44歲組與45～59歲組，隨著年齡組增大，CCI更高(P<0.001)。

葛蘭等[21]對122例心力衰竭病人入院時、出院3個月、出院6個月進行疲勞等癥狀和明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分，結果表明，治療后，病人心功能改善，疲乏、氣短、心悸等癥狀減輕，促進軀體、情緒功能改善，提高生活質量；Logistic回歸結果顯示，入院時NYHA心功能Ⅳ級是病人出院6個月生活質量的影響因素(P<0.05)。本研究校正性別、年齡、BMI因素后的多重線性回歸結果提示，NYHA心功能分級越高、乏力程度越重，病人生活質量越差(P<0.05)。提示臨床醫生需密切關注病人乏力癥狀，并引導病人自我監測，及時報告[22-23]。有研究表明，CHF合并糖尿病病人生活質量差于單純CHF病人[24-25]。共病通過影響疾病指標檢測、治療方案選擇和療效改變可預測病人的臨床進程，進而影響生活質量。本研究結果顯示，CCI與明尼蘇達生活質量量表總分有關(P<0.05)；對病人的生活質量影響因素進行探討，多因素分析表明CCI差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量有關。

綜上所述，重視CHF病人共病現狀并進行科學評估，合理制定個體化治療策略；關注病人臨床癥狀及嚴重程度，并引導病人對癥狀變化進行自我監測及反饋，可改善病人長期預后，減少并發癥，降低復發率，提高生活質量。本研究存在一定的局限性：對病人進行半開放式問卷調查共病情況，可能存在偏倚。