改良早期預警評分聯合超聲心動圖及血清標志物預測老年慢性心力衰竭病人長期預后的臨床價值

徐 艷，余 敏，王璐璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、炎癥、心室長期壓力等，造成病人心肌結構和功能改變，導致心肌收縮力減弱、心室充盈、泵血功能減弱的臨床綜合性心血管疾病，主要臨床表現為體液滯留、呼吸困難[1-2]。CHF常見于老年人群，隨著年齡增長發病率升高。據統計，65歲以上老年人CHF發生率較高[3]。有研究顯示，CHF病人長期預后不良，死亡率和再住院率居高不下，患病5年后致死率為50%[4-5]，對老年人的生命健康造成嚴重威脅。因此，對老年CHF病人進行準確診斷、及時有效治療及加強長期預后評估與預測，為阻止CHF進一步惡化演變的關鍵。目前發現血清標志物甲狀腺激素[6]、血清BNP[7]、血清sST2[8]等與CHF病人預后有關，但評估長期預后不準確，影響臨床防治。超聲心動圖對CHF診斷及病情判斷具有一定的價值，但對醫師專業水平要求較高，特異性較差[9]。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)是一種準確識別危重癥病人，評估病情風險的預測工具，通過評估病人收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識5項指標，及時發現病人病情變化，從而提高救治成功率和預后，具有快速、簡單、科學的特點[10]。目前MEWS廣泛應用于老年重度衰弱[11]、急性顱腦損傷[12]、腦卒中[13]、創傷[14]等病情預測及護理干預中，并取得滿意效果。但關于三者對老年CHF病人長期預后的評估研究較少，三者聯合檢測是否可提高病人長期預后的預測價值尚未明確。本研究收集2016年1月—2018年1月我院收治的180例老年CHF病人的臨床資料，對MEWS、超聲心動圖參數及血清標志物進行分析，探討三者聯合評估老年CHF病人病情嚴重程度及長期預后的價值，為今后臨床有效防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年1月在我院收治的180例老年CHF病人為研究對象。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]中CHF診斷標準；年齡≥60歲；病歷資料完整。排除標準：先天性心臟病、急性心肌梗死；惡性腫瘤；嚴重肝、腎疾病；病歷資料不全。按照紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標準[15]分為4組，其中Ⅰ級28例，Ⅱ級37例，Ⅲ級68例，Ⅳ級47例。本研究經我院倫理委員會批準，所有病人和家屬均知情同意。

1.2 研究方法 收集病人年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、冠心病等臨床資料。抽取病人清晨空腹5 mL靜脈血，3 000 r/min離心，低溫保存血清。采用酶聯免疫吸附法測定血清可溶性生長刺激表達基因2(soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2)水平；采用電化學發光免疫法測定血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。超聲心動圖：采用VIVID-7彩色超聲儀，探頭頻率為1～5 MHz，測定病人左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)。使用MEWS評估CHF病人病情嚴重程度，測定收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識5項指標，每項指標0～3分，最低0分，最高14分，5項指標之和為MEWS，MEWS越高提示病人病情越嚴重。MEWS標準[15]見表1。采用門診、再住院、電話等方式對CHF病人隨訪3年，記錄隨訪期內病人的臨床結局，分為存活組和死亡組。

表1 MEWS標準

2 結 果

2.1 不同心功能分級病人超聲心動圖參數、血清標志物、MEWS比較 不同心功能分級病人超聲心動圖參數、血清標志物、MEWS結果顯示，老年CHF病人隨著心功能分級增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2水平及MEWS升高，LVEF降低，差異有統計學意義(P<0.05)。不同心功能分級病人LVESV比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 不同臨床結局臨床資料比較 隨訪3年后，180例病人中死亡48例，死亡率為26.67%。死亡組LVEDD、LVESD、BNP、sST2及MEWS高于存活組，LVEF低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同臨床結局臨床資料比較

(續表)

2.3 老年CHF病人死亡的影響因素分析 以病人是否死亡為因變量，單因素分析中有統計學意義的指標為自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示，LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS是病人死亡的獨立危險因素。詳見表4。

表4 老年CHF病人死亡的影響因素分析

2.4 預測老年CHF病人死亡風險的列線圖模型 基于多因素分析結果，構建老年CHF病人死亡結局的列線圖預測模型，隨著LVEDD、BNP水平、sST2水平及MEWS增加，LVEF減少，列線圖模型相應評分增加，對應病人發生死亡風險升高。詳見圖1。

圖1 老年CHF病人死亡風險的列線圖預測模型

2.5 列線圖模型和各變量預測病人長期預后的ROC曲線比較 為了進一步評價LVEF、LVEDD、BNP水平、sST2水平、MEWS對病人長期預后的預測價值，采用ROC曲線進行分析，結果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS單獨預測的AUC分別為0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的區分度。MEWS聯合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列線圖預測模型AUC為0.874，大于各變量單獨預測的AUC，區分度更好。詳見表5、圖2。

表5 列線圖預測模型和各變量預測價值比較

圖2 各變量預測病人預后的ROC曲線

2.6 預測病人死亡風險列線圖模型的評價 通過MEWS聯合LVEF、LVEDD、BNP、sST2計算得到的預測值和實際死亡風險的觀測值繪制校準曲線，結果顯示，該預測模型與實際發生風險的平均誤差為0.012，準確度較好。詳見圖3。

圖3 預測病人死亡風險列線圖模型的校準曲線

3 討 論

CHF具有病情嚴重、反復性和致死率高的特點，臨床表現為左室功能不全，與高血壓、冠心病等多種基礎疾病相關，老年人因器官功能減退且合并癥多，是CHF的高發人群[16-17]。因此，對老年CHF病人，尋找評估病情嚴重程度及預測長期預后的可靠指標，對高危病人進行密切監測，重點干預，是降低病人病死率，提高生活質量的關鍵[18]。目前關于預后評估的標志物較少，且準確性低、敏感性和特異性差，對預后的預測價值不高，因此，發現具有長期預后預測價值的標志物迫在眉睫。

MEWS對病人收縮壓、心率、呼吸、體溫、意識進行綜合評分，將病人危重程度量化，可快速預測病人病情嚴重程度，且不受儀器、人員、場地限制，操作性強，普遍用于急診科和ICU[19-20]。NYHA心功能分級不僅可評估心功能，同時也是評估心力衰竭的客觀指標[21]。BNP是一種可減少水鈉潴留，擴張血管的多肽類激素，當病人心室負荷增大時，刺激BNP入血，可反映心室壓力負荷和容量負荷。老年CHF病人BNP呈高表達[22]，杜亭亭等[23]研究顯示，老年CHF病人BNP水平較健康者增加。ST2是白細胞介素-1受體，可溶性亞型(sST2)和跨膜形式(ST2L)與心血管疾病相關，當心肌細胞被牽拉時，產生大量sST2，競爭性抑制白細胞介素(IL)-33/ST2L的心肌保護信號通路，導致心室功能障礙。血清sST2水平是評估心力衰竭病情，判斷病人預后的生物標志物，與其他標志物相比，變異率較低[24]。謝龍[25]研究發現，CHF病人血清sST2水平升高，且與CHF嚴重程度有關。超聲心動圖是評價心臟功能的客觀安全無創性檢查技術，相關參數LVEF、LVEDD、LVESD等可反映左心室收縮及舒張功能[26]。黃小川等[27]研究顯示，LVEF與心功能分級呈負相關，LVEDD、LVESD與心功能分級呈正相關。龔進坤等[28]研究顯示，超聲心動圖可客觀評價CHF病人心功能分級，與健康組比較，CHF病人LVEDD升高，LVEF降低。

本研究對不同心功能分級病人超聲心動圖參數、血清標志物、MEWS比較發現，隨著心功能分級增加LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS升高，LVEF降低，差異有統計學意義(P<0.05)。提示LVEF、LVEDD、LVESD、BNP、sST2、MEWS可反映老年CHF病人心功能缺損程度。本研究結果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS是影響病人死亡的獨立危險因素。基于此構建的列線圖模型將相關指標聯系起來，根據各要素數值得到對應模型的分值，各要素總分為老年CHF病人發生死亡的風險，可直觀展現個體發病風險，臨床易于推廣應用。為了進一步評價各要素對病人長期預后的臨床價值，采用ROC曲線進行分析，結果顯示，LVEF、LVEDD、BNP、sST2、MEWS單獨預測的AUC分別為0.761，0.718，0.731，0.795，0.804，具有一定的區分度。進一步聯合檢驗發現，MEWS聯合LVEF、LVEDD、BNP、sST2的列線圖預測模型AUC為0.874，大于各變量單獨預測的AUC，區分度較好。預測模型的校正曲線顯示預測值和實際值一致性較高，準確度較好。提示臨床可加強上述指標的聯合檢測，以提高老年CHF病人長期預后的評估價值。

綜上所述，隨著NYHA心功能分級增加，MEWS、LVEDD、BNP、sST2增加，LVEF降低，可一定程度反映老年CHF病人病情嚴重程度，基于此建立的列線圖模型對病人長期預后具有較高的預測價值，有助于針對具體的量化數值制定有效的干預對策并提供理論依據。由于本研究為單中心研究，樣本量有限，具有一定的局限性，有待進一步多中心、大樣本量研究驗證結論。