全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素分析

李 帥，任玉偉，井延濤，孫 巖，李 直，岳新燦

急性腦梗死已成為人類第2大致死性疾病，居致殘性疾病首位[1]。有研究顯示，機械取栓能顯著提高急性腦梗死病人血管早期再通率，改善臨床預后[2]。有研究顯示，年齡、血糖水平、入院時和治療后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分均與急性腦梗死病人臨床轉歸有關[3]。急性腦梗死病人常合并氣道阻塞、認知功能下降等，全身麻醉下取栓導致血流動力學異常波動，同時補液引起電解質變化，機械通氣誘發低碳酸血癥等對病人預后產生影響，關于全身麻醉下機械取栓病人預后的影響因素尚無明確定論[4-5]。本研究納入我院2016年1月—2020年9月收治的全身麻醉下行機械取栓的急性腦梗死病人216例，根據術后3個月改良Rankin量表(mRS)評分進行預后評估，旨在分析全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2020年9月我院收治的全身麻醉下行機械取栓的急性腦梗死病人216例。納入標準：臨床確診為急性腦梗死；發病8 h內完成機械取栓；年齡18～80歲；急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型屬于大動脈粥樣硬化型或心源性栓塞型；術前頭顱CT血管造影證實頸內動脈末端或大腦中動脈M1/M2段閉塞。排除標準：機械取栓禁忌證；既往腦卒中或顱腦手術史；合并認知功能障礙或中樞神經系統疾病；嚴重心、腦、肝、腎功能不全；臨床資料不完整。本研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 機械取栓操作均由同一組手術醫師完成，行全身麻醉，參考相關指南規范完成操作。查閱病厲記錄性別、年齡、身高、體重、美國麻醉師協會(ASA)分級、合并基礎疾病、術中及術后相關臨床指標；采用NIHSS評分進行神經功能評估。術后3個月采用電話或門診方式完成隨訪，采用mRS量表評估預后，預后不良指mRS≥3分[5]。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 216例病人術后3個月預后良好130例，預后不良86例，包括死亡病人38例。兩組入室即刻心率、入院時NIHSS評分、術后3 d NIHSS評分、術后3 d內血紅蛋白(Hb)峰值、血糖峰值及心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素分析 Logistic回歸分析結果顯示：入室即刻心率和術后3 d NIHSS評分是全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素分析

3 討 論

近年來，隨著血管內介入技術不斷發展，機械取栓已廣泛用于急性腦梗死的治療，且血管再通率優于傳統靜脈溶栓。多項研究顯示，急性腦梗死病人臨床轉歸率未改善，圍術期并發癥和死亡率較高[6-7]。機械取栓可選擇局部麻醉或全身麻醉方式完成手術，但麻醉方式是否對腦卒中病人預后產生影響無明確定論：全身麻醉可改善機械取栓病人臨床預后；術前存在認知功能障礙病人全身麻醉下完成機械取栓可減少手術時間，有助于提高血管再通率；術前存在氣道阻塞病人采用全身麻醉下建立人工氣道，可有效預防呼吸衰竭所致顱內壓升高或低碳酸血癥繼發腦血管收縮；液體干預通過調節術中血流動力學指標，增加腦組織血流灌注[8-9]。有研究顯示，急性腦梗死病人預后與年齡、血糖水平、基線和治療后NIHSS評分等有關，全身麻醉下接受機械溶栓治療的急性腦梗死病人臨床預后的影響因素尚未明確[10]。

目前認為皮質及皮質下腦區通過自主神經系統調節血管功能；其中島葉皮質是心臟自主神經高級中樞，正常生理狀態下島葉皮質可動態調節心血管系統交感和副交感神經使其處于平衡狀態[11]。右側島葉及周圍組織病變人群交感神經與副交感神經平衡失調，心臟副交感神經活性下降，交感神經活性升高，可誘發快速心律失常及其他心肌損傷；同時交感神經異常興奮可加重腦卒中后感染，影響臨床預后[12]。本研究結果顯示，入室即刻心率是全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素(P<0.05)；心率加快是交感神經過度興奮的標志之一。有研究顯示，應用β受體阻滯劑可有效抑制交感神經過度興奮，減慢心率，有助于改善急性腦梗死病人臨床預后[13]。

NIHSS評分是評估急性腦梗死病人神經功能缺損的關鍵指標之一，既往研究證實，NIHSS評分在預測病人臨床預后方面具有良好的敏感性和特異性，同時入院時NIHSS評分可直接反映病情嚴重程度，故理論上可將NIHSS評分作為急性腦梗死病人預后的預測指標[14]。本研究結果顯示，入院時NIHSS評分無法獨立預測全身麻醉下行機械溶栓急性腦梗死病人預后，而術后3 d NIHSS評分是全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良的影響因素(P<0.05)。本研究納入病人均接受全身麻醉下機械取栓治療，選擇全身麻醉主要原因為術前存在認知功能障礙和氣道阻塞，此類人群入院時NIHSS評分，故難以準確預測研究入組人群預后[15]。國外研究顯示，部分進展型腦卒中病人入院時NIHSS評分無法準確評估預后；接受血管內介入治療72 h后急性腦梗死病人NIHSS評分下降提示早期神經功能改善[16]。

本研究存在一定局限：屬于單中心回顧性研究，且樣本量有限，無法完全排除混雜因素的影響；因樣本量有限，未對TOAST分型、病灶位置等進行亞組分析，所得結論有待進一步研究證實。綜上所述，全身麻醉下行機械取栓急性腦梗死病人預后不良與入室即刻心率和術后3 d NIHSS評分關系密切，臨床對此類病人應給予積極有效的干預措施以最大限度改善預后。