兒童急性淋巴細胞白血病免疫治療進展

彭思靜 盧婕倫 王子成 曾曉珍 鄒亞偉

1廣州醫科大學附屬第一醫院兒科（廣州 510120）；2南方醫科大學南方醫院（廣州 510515）；3南方醫科大學順德醫院（廣東佛山 528308）

急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leu?kemia，ALL）是兒童時期最常見的惡性腫瘤，約85%的兒童ALL為急性B淋巴細胞白血?。˙ cell ALL，B?ALL），其余為急性T淋巴細胞白血病（T cell ALL，T?ALL）等。ALL的主要治療手段為化療和異基因造血干細胞移植（allogeneic hemato?poietic stem cell transplantation，allo?HSCT），盡管目前ALL患兒的5年生存率已達90%以上，仍有20%～30%的患兒出現復發/難治（relapsed/refractory，R/R），預后不佳[1]，因此迫切需要新的治療方法來改善其預后。近年來，隨著分子病理的飛速發展，越來越多的白血病細胞靶點被發現，ALL的免疫治療日益成為研究熱點之一。

免疫治療通常可分為主動免疫治療（腫瘤疫苗等）和被動免疫治療（細胞因子治療、單克隆抗體、過繼免疫細胞治療等），腫瘤的被動免疫治療是指與腫瘤細胞的特征性抗原結合，通過抗體介導產生抗腫瘤效應，或細胞毒作用及招募T細胞等機制選擇性殺滅腫瘤細胞的一種療法。近10年來，ALL的免疫療法取得了重大進展，特別是單克隆抗體和 CAR（chimeric antigen receptor，CAR）?T細胞的使用，降低了在達到首次緩解時對強烈化療和造血干細胞移植（HSCT）的依賴，極大地改善了ALL患者的預后，本文就兒童ALL的免疫治療展開述評。

1 急性B淋巴細胞白血病

1.1 單克隆抗體藥物

1.1.1 CD20單抗CD20是B細胞特異性抗原之一，在前B細胞至成熟細胞階段均可表達，對B細胞分化及凋亡調控起至關重要的作用，該抗原陽性提示預后不良[2-3]。

利妥昔單抗（rituximab）是第一個臨床上應用于治療癌癥的單克隆抗體，為第一代人鼠嵌合單抗。該單抗與CD20抗原特異性結合后，通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用（antibody?depen?dent cell?medicated cytotoxicity，ADCC）和補體依賴性細胞毒性作用（CDC）等機制使腫瘤細胞凋亡。GUPTA等[4]75例兒童B?ALL試驗中，53%CD20陽性患兒在化療過程中聯合使用利妥昔單抗后，化療第8天的絕對原始細胞計數明顯降低，顯示利妥昔單抗聯合化療對兒童B?ALL治療具有顯著療效，有望納入兒童ALL的一線治療。有研究顯示該單抗在兒童患者中耐受性好，不良反應發生率較低[5]。

與利妥昔單抗相比，第二代抗CD20單克隆抗體奧法木單抗（ofatumumab）在ADCC和CDC比利妥昔單抗更具優勢[6]。SASAKI等[7]在一項 Ph 染色體陰性B?ALL成人患者研究中發現，CD20陽性患者中，接受高劑量CVAD聯合奧法木單抗組的4年EFS率及總生存（overall survival，OS）率均高于接受高劑量CVAD聯合利妥昔單抗組為（61%vs.43%，66%vs.48%），可見奧法木單抗在治療ALL優于利妥昔單抗，化療聯合奧法木單抗治療可改善EFS及OS率，為兒童ALL的治療提供了新的模式。

1.1.2 CD22單抗CD22表達于成熟B細胞，可快速磷酸化而調節B細胞的活化及功能，介導B細胞凋亡。奧英妥珠單抗（inotuzumab ozogamicin）是一種人源化抗體?藥物偶聯物，由細胞表面糖蛋白CD22特異性的IgG4 kappa抗體和細胞毒藥物卡奇霉素（calicheamicin）組成。研究[8-10]表明，該單抗與ALL原始細胞表面的CD22結合后，形成復合物迅速內化到細胞中，其中卡奇霉素被水解并還原為反應性中間體，從而誘導雙鏈DNA斷裂并導致細胞周期停滯和凋亡，誘導R/R?ALL患者微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）陰性狀態，有效改善OS率及無進展生存期（progression free survival，PFS）。值得注意的是，應用奧英妥珠單抗治療ALL過程中，尤其使用該單抗隨后進行HSCT后的患者，靜脈閉塞性疾病的發生率較高，可能與卡奇霉素相關[11]。2017年奧英妥珠單抗被FDA批準為R/R?ALL的單一療法。

1.1.3 CD3/CD19雙單抗CD19是一種早期B系抗原，在90%的B?ALL原始細胞中表達。該抗原在B細胞發育成熟過程中起重要作用，可作為B?ALL的免疫治療靶點。

博納圖單抗（blinatumomab）是CD3及CD19單抗通過雙特異性T細胞接合劑（BiTE）耦連的單鏈結構抗體組成，即由兩個通過單鏈可變抗體片段（scFv）組成。scFv與B細胞上表達的CD19及T細胞受體/CD3復合物結合，使得免疫突觸形成，并通過產生細胞溶解蛋白，釋放炎性細胞因子以及促進T細胞活化和增殖觸發CD19陽性癌細胞的凋亡[12]。QUEUDEVILLE 等[13]報道，與傳統化療相比，博納圖單抗顯著改善OS率，延長無事件生存期，不良反應發生率較低。且在TCF3?HLF、MLL重排陽性患者中安全有效，可作為HSCT的橋梁。SIGMUND等[12]研究表明，該單抗聯合酪氨酸激酶抑制劑治療可誘導MRD陰性狀態，提升OS率。目前該單抗已被FDA批準為BCP?ALL或在首次/第二次CR時（MRD）≥0.1%的BCP?ALL患者。

1.2 CAR?TCAR?T細胞療法是過繼性免疫治療方法之一，也是目前臨床研究最熱門的細胞免疫治療腫瘤方法之一。CAR?T細胞是將能夠識別腫瘤抗原的單克隆抗體的單鏈可變區段（scFv）與T細胞的活化區域結合并使其在細胞膜上表達的工程化T細胞，可特異性地識別和殺傷腫瘤細胞。CAR通常由以下部分組成：scFv、跨膜區、共刺激結構域（CD28、CD4?1BB 等）及細胞內區 CD3ζ[14]。CAR結構見圖1。

圖1 CAR的結構示意圖Fig.1 Structure Diagram of CAR

由于CD19在B?ALL的高表達的特點，CD19成為治療B?ALL的CAR?T療法中的理想靶抗原。隨著越來越多的研究顯現出CD19 CAR?T較好的抗白血病療效，目前CD19 CAR?T已被FDA批準用于治療R/R ALL兒童患者。雖然CD19靶向免疫療法取得了前所未有的成功，但是CD19白血病抗原逃逸仍是復發的常見原因，于是設計了抗CD19和抗CD22的雙靶點的單一CAR?T細胞療法或抗CD19和抗CD22的雙靶點的CAR?T細胞“雞尾酒”療法。WANG等[15]使用抗CD19聯合抗CD22 CAR?T細胞的“雞尾酒”療法后，96%患者獲得MRD轉陰，中位PFS為13.6個月，總生存期為31.0個月，該療法可誘導MRD轉陰，提升PFS，療效優于單一CD19 CAR?T治療，可見CD22可作為CD19的替代或補充靶點。

2 急性T淋巴細胞白血病

T?ALL在兒童中的發病率高于成人，且治療難度大，復發率達10% ～15%，生存率低[16]。由于T?ALL原始細胞的分子異質性，尚未有成熟的免疫藥物來治療T?ALL。目前抗CD38單克隆抗體和CAR?T及CAR?NK療法有望改善兒童T?ALL的預后，開拓了ALL治療的新思路。

2.1 單克隆抗體類藥物CD38是一種跨膜糖蛋白，在T?ALL高度表達。達雷妥尤單抗（daratu?mumab）是一種人免疫球蛋白G1κ單克隆抗體，可與CD38的特異性表位結合，通過ADCC和CDC等機制誘導腫瘤細胞凋亡，已被證實在R/R多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）治療中安全有效[17]，于2015年被FDA批準用于治療R/R?MM。達雷妥尤單抗在R/R?ALL治療具有抗白血病療效，或為R/R?T?ALL 患者的可選擇的重要治療方法[17-18]，目前兒童患者的相關試驗正在開展中。

2.2 CAR?TCAR?T已成為治療B?ALL的強有力策略，考慮到B系和T系惡性腫瘤之間的相似性，將CAR?T細胞治療應用于T?ALL似乎可行，但同樣也具有一定的挑戰性。CAR?T細胞治療T系惡性腫瘤有明顯的局限性，如CAR?T細胞和惡性T細胞之間靶抗原的共享表達可導致CAR?T細胞自相殘殺，不僅使得抗腫瘤療效受損，還可引起嚴重的T細胞發育不良，導致危及生命的免疫缺陷[19]。

2.2.1 CD1aCD1a是與主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）結構相關的跨膜糖蛋白CD1家族的成員，參與脂質和糖脂抗原向特化T細胞的呈遞過程。CD1a的表達主要在皮膚的朗格漢斯細胞及胸腺細胞，而成熟T細胞不存在。約40%的T?ALL病例可表達CD1a，該亞型被定義為皮質型 T?ALL（cortical T?ALL，coT?ALL）。研究發現，CD1a CAR?T細胞在體外和小鼠異種移植模型中對CD1a coT?ALL表現出強大和特異性的細胞毒性[20]，表明CD1a可能是coT?ALL治療的潛在安全靶點。目前正在進行CD1a CAR?T細胞療法對R/R?coT?ALL患者的療效和安全性評估的臨床試驗。

2.2.2 CD4CD4在相當大比例的成熟T系腫瘤高度表達，也是首批CAR?T細胞免疫療法的研究靶點之一。CD4主要在胸腺細胞和的外周血T細胞中表達，作為TCR的共受體，在MHC?Ⅱ分子的背景下識別抗原呈遞細胞顯示的抗原后，啟動或增強T細胞活化的早期階段。MELENHORST等[21]報道，2例慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemi，CLL）患者在2010年接受CD4 CAR?T細胞治療后獲得長期緩解，顯示CD4 CAR?T具有抗白血病療效。2019年MA等[22]建立T?ALL小鼠模型，將制備的CD4 CAR?T細胞輸入小鼠體內，可高效靶向殺傷惡性CD4陽性T?ALL細胞，揭示了CD4 CAR?T細胞在治療R/R?T?ALL的潛在用途。目前評估CD4CAR?T細胞對CD4 T細胞血液惡性腫瘤（包括T?ALL）的安全性和抗腫瘤療效的相關試驗正在開展中。

2.2.3 CD5CD5是惡性T細胞最常見的表面標志物之一，在正常細胞中，其表達僅限于胸腺細胞、外周T細胞和B細胞的少數亞群。該跨膜受體k可調節T細胞發育和功能，作為TCR?CD3信號傳導的負調節因子。CD5與TCR的關聯可提高激活T細胞所需的閾值，使其對其同源抗原具有耐受性，因此，CD5在防止自身免疫方面起著根本性的作用。FENG等[23]一項臨床試驗中，使用經修飾的CD5?IL15/IL15sushi CAR?T（該 CAR?T分泌與 IL?15受體的IL?15Rαsushi結構域相連的可溶性IL?15蛋白，IL?5與之結合后可增強抗腫瘤療效）細胞治療一名難治性T?LBL伴中樞神經系統（central ner?vous system，CNS）浸潤患者，結果顯示 CD5?IL15/IL15 sushi CAR?T細胞可在幾周內迅速消融CNS淋巴母細胞，從而緩解患者的淋巴瘤進展，表明這可能是一種安全且有用的T系惡性腫瘤治療方法，可能對中樞神經系統受累患者特別有益。目前尚缺乏對R/R?T?ALL患者的臨床數據。

2.2.4 CD7CD7在T細胞活化和與其他免疫細胞亞群的相互作用中起重要作用，也是T系腫瘤高度表達的一種跨細胞膜糖蛋白，因此CD7也被視為T細胞惡性腫瘤的主要標志物。CHEN等[24]使用抗CD7納米體片段與內質網/高爾基體保留結構域相結合生成了CD7ΔT細胞，并證明用CD7?CAR轉導的這些細胞可以防止自相殘殺并實現擴增，在體外以及CD7陽性惡性腫瘤的細胞系和患者來源的異種移植模型中表現了強大的抗腫瘤活性，CD7或為T系腫瘤的重要治療靶點。目前CD7 CAR?T細胞治療R/R?T?ALL/T?淋巴瘤患者的有效性及安全性評估試驗正在進行中。

2.3 CAR?NK與T細胞相反，NK細胞是缺乏抗原特異性受體的淋巴細胞，主要參與病毒和癌癥免疫，不易誘導移植物抗宿主病的發生，其被設計成表達CAR的細胞后可有效識別并殺滅惡性細胞。由于具不良反應發生率較低等優勢，近年來CAR?NK細胞療法正在成為CAR?T細胞的替代治療選擇。CAR?NK?92細胞已運用于淋巴瘤、CLL、急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）等惡性腫瘤患者臨床治療中[25]，目前已證實CD7 CAR?NK?92 MI細胞、CD5 CAR?NK?92細胞對 T?ALL具抗腫瘤療效[26-27]。由于CAR?NK細胞轉導至體內后表現出持續時間短的低水平嵌合，治療效果僅能維持較短時間，雖然使用IL?2、IL?15等細胞因子干預能優化CAR?NK細胞的持久性，提高抗白血病療效，但可導致毛細血管滲漏綜合征等全身不良反應的發生[28]，因此CAR?NK對T?ALL患者的治療仍需進一步研究。

綜上所述，免疫療法在R/R?ALL治療已表現出較好的效果，為R/R?ALL患者帶來了新的希望。目前靶向免疫治療藥物的使用及CAR?T細胞在治療R/R?ALL方面取得了重大進展，有望將這些藥物整合到兒童R/R?ALL的一線治療中。值得注意的是，盡管免疫療法顯現了巨大的發展潛力，但仍存在一定的局限性，如CAR?T療法治療過程中可能出現的細胞因子風暴和神經毒性等棘手的不良事件[29]，腫瘤抗原逃逸導致治療無效，以及昂貴的治療費用使得這些療法難以在短時間內推廣應用。且鑒于ALL中發生的各種分子和基因的改變，單一藥物不太可能對所有ALL患者有效，如何將免疫療法結合常規化療制定相應的、個體化的治療策略，盡可能降低治療相關毒副作用并達到長期持續完全緩解從而改善預后仍需進一步探索。