以社會人為主體的標準化病人團隊建設及應用探討

王裔端 李 敏 龍清艷

(重慶醫科大學第二臨床學院 重慶 400010)

標準化病人(Standardized Patients，簡稱SP)，又稱為模擬病人（Simulate Patients），或者病人指導者（Patient Instructor），于1964年，在美國南加州大學由Barrows和Abrahamson提出，是指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人。健康人、亞健康人或者病人，經過培訓以后，能夠恒定、真實地發揮扮演病人、充當評估者和教師的三種功能。經過近半個世紀的不斷探索與發展，SP作為一種教學工具，已經廣泛地應用于衛生職業教育的各個領域。

在發達國家運用標準化病人，已經是非常通行的做法了。標準化病人不僅在教學與評估上扮演極為重要的角色，而且在美國、日本及加拿大，已經廣泛應用于醫師執業醫師考試、各類型的臨床技能訓練與考核中。

國內標準化病人起步相對晚。1991年，Paula L.Still-man把這項技術引入我國。1993年，在華西醫科大學、浙江大學醫學院及九江醫學專科學校，通過紐約中華醫學基金會（CMB）資助的“臨床技能教學與評估項目”中，培養了我國第一批標準化病人，運用于教學實踐取得了較好的效果[1][2]。但因為受到經濟、師資、思想觀念等多方面的制約，標準化病人的招募、培訓、應用等多個環節成為制約SP在國內教學普及推廣的難點，并且大多數院校均是利用學生標準化病人（student as standardized patients），經過簡單培訓以后，承擔SP角色。學生標準化病人由于其年齡、學習時間和流動性等特點，不能夠很好地為醫學教學和考試考核所用。現就我院自2018年以來培育和使用標準化病人的經驗總結如下[3～5]。

一、SP的招募

1.設計SP招募的標準、方式和方法

設計需要招募的SP的基本條件：（1）年齡在25—65歲之間，身體健康，男女不限，能夠扮演出真正的病人的身心反應。（2）具備良好的溝通能力，有一定的文化水平，大專及以上學歷者優先考慮，要求無醫學相關專業背景。（3）具有愛心，會說普通話，體力、記憶力、注意力好。（4）有較充足的工作時間可支配，能夠做到守時、準時地參加培訓或教學。（5）適應培訓內容的需求，選擇招募各個年齡段和性別的標準化病人。

研究和借鑒國外招募形式，結合自身情況確定招募方式。據查閱資料顯示，國外的標準化病人招募的主要形式是通過標準化病人工作者的口口相傳，同時也通過報紙、校園小廣告、報刊亭之類的小廣告進行SP招募。課題組進行了借鑒，并結合自身情況進行擴大，將報紙類、網絡媒體類、個人及單位的微信號進行推廣，意在通過這種廣而告之的方式，吸收來自社會各界的人員參與進來，如教師，公務員、公司職員、退休人員等非醫學背景人員。

2.設計和完善SP面試工作

面試專家團隊包括教學管理者人事管理者、SP團隊管理者、SP培訓師資等。

面試流程包括：自我介紹、模擬一個醫學癥狀、記憶力（短時）、談對SP 的認識以及薪資待遇的要求等。

面試官們將從語言表達邏輯性、連貫性、條理性，角色扮演真實性、入戲程度，工作時間能否自由支配、是否具備奉獻精神等進行考核，最終確定入選人員。

二、SP的培訓體系

1.SP的三種作用

我們評估SP所起的三種作用，即模擬病人、評估者、教師三種角色。在參與教學活動的過程中，SP需要進行醫學基礎知識、案例培訓和“虛實結合”培訓，并謹記工作的基本原則。其主要內容包括：遵守勞動紀律，按照培訓或者教學的要求在指定的時間內完成反饋；表演忠實于案例，SP不得隨意更改、刪除或者增加案例的內容，如對案例內容有疑問，應及時地咨詢專業教師；正確且公正地對學生的表現進行反饋。

SP作為“評估者”，對SP的素質有了更高層次的要求，除了必須具備相關的技能以外，還需要在教學的過程中，密切地觀察學生言談舉止，進行正確的評估，并完成相關的評估表。SP要提前熟悉不同場景（如考試、培訓、不同案例等）評估的內容，在參與過程中有意識地去關注評估的內容。

SP作為“教師”，不僅要能夠完成“模擬病人”和“評估者”的任務，而且還要對學生的問診內容是否必要、有無漏診、體格檢查的方法是否正確等適時指導。這對于SP對基礎知識的掌握程度有很高的要求。培訓的結果要求SP達到熟悉疾病需要問診的內容，臨床表現有哪些，如何正確地實施體格檢查。誠然，如果要實現培訓出如此高水平的SP，是需要較長時間精心培訓的。

培訓組以SP將要承擔的三種角色進行課程設計和精準培訓，以期達到更好的培訓效果。

2.SP培訓

（1）分組培訓

首先，評估SP的既往職業經歷、病史等。進行分組，結合SP的興趣，安排相應的SP師資進行一對一培訓。一般以40歲為界，分成兩個組，方便教學內容和課時安排。在安排分組時，要注意保護女性SP的隱私，如因病歷腳本需要必須暴露，須先征求她們同意否則不能安排她們承擔需要暴露隱私部位檢查的腳本；必要時采用真人SP承擔“病史敘述者”+模擬人承擔“體格檢查”的方式，在學生觸診到模擬人患病部位，若劇本要求患者表現出痛苦或其他不適時，由真人SP表演。

（2）培訓過程

選擇合適的腳本。一方面，培訓師可以根據標準化病人的性格特點、學習情況等進行指定標準化病人病歷；另一方面，也可以讓標準化病人根據自己的情況選擇適合自己的腳本。這樣既能保證表演更貼近實際，又可以增強培訓效果。

確定培訓內容和形式。醫學基礎知識培訓分為解剖學、診斷學和生理學等。①年齡在40歲以上的SP，生活閱歷豐富，給其安排常見慢性病劇本，一對一講解，引導他們結合自己日常生活中所接觸到的患者加深記憶。對于這類疾病，只需讓SP掌握該臟器的部位、典型的臨床表現和癥狀體征。他們作為SP，不要求掌握的劇本夠多，但求熟練、重復性好。②年齡在40歲以下的SP，根據其愛好，時間安排、興趣以及結合性別等，給予合適的劇本，并且每個人所接受的病例盡量是同一器官系統的。基礎理論知識培訓采用課堂講解的形式，病歷演練采用一對一交叉進行，系統性的培訓和學習，可以減輕標準化病人的記憶和工作壓力。③對于SP首次接觸的病歷和罕見疾病病歷，要采用多種教學方式，如播放視頻、床旁觀察、請已恢復的患者現身說法等，幫助其理解和記憶。

交換醫患角色，模擬真實場景。培訓教師和標準化病人、標準化病人于標準化病人之間，角色互換進行SP病歷腳本培訓。培訓教師要給予他們必要的輔導。對于劇本中涉及門診、急診、病房等不同的場景，要盡量在模擬醫學中心予以提供；對于腳本中出現的患者“煩躁”“抑郁”“痛苦”“否認”等表現，加入心理學專業的醫師干預，并反復多次表演，已達到良好的培訓效果。

提供輕松的培訓環境，減輕標準化病人的壓力。在臨床上，有很多冗繁的各類實驗室檢查和影像學檢查，由培訓師準備好紙質的各類檢查檢驗結果提供給標準化病人,以減輕標準化病人的工作量和對記憶的要求；對于培訓時間的安排，也盡量結合標準化病人的時間來安排，避免耽誤其正常的工作和生活時間等，打消其積極參加志愿工作的積極性。

SP評估者培訓。在各級各類的考試中，標準化病人往往會承擔考官的角色。對標準化病人能提供問診和體格檢查的培訓結束后，即將他們運用到考試當中，他們會對考生的表現進行評分和指導。

作為“評估者和教師”，既是SP的最高程度，也是培訓最困難的部分。此階段的培訓，我們做了精心設計。一是對得分點的詳細講解，讓標準化病人學會判斷學生的問診內容是否有刪減和遺漏，體格檢查的步驟和手法等是否正確，在執行操作的過程中，如果引起病人不適，該如何指導學生應對等等。二是反復實訓演練。標準化病人在對評估者和教師的角色有了深刻認識和了解到這個角色的重要性以后，他們的責任心和價值感也會明顯增強，并將作為評估者與教師或者考官一起承擔考官的任務。這類標準化病人已經具備了合格甚至優秀的標準化病人的素質和功能，能廣泛應用于課程教學和各種考試當中，最大程度地發揮他們的作用，如圖1所示。

圖1

三、SP的管理和應用探討

1.保持SP隊伍的穩定性

標準化病人是一項志愿工作，在培訓期間將提供適當的交通補貼；正式錄用為標準化病人后，每參加一次考核，將視工作質量、數量支付一定數額的教學費用，并做到及時發放。臨床技能培訓中心為每位SP發放證書，并將建立每一位SP的個人檔案，在其生日的時候送上祝福和禮品。利用新聞媒體進行宣傳，讓SP得到社會認同感和榮譽感，提高其自身的價值感等。

2.進行以社會人為主體的SP培訓模式的輻射推廣

我院有20個 教學基地，8個醫聯體下屬區域內教學基地，均承擔有不同程度的專科、本科碩士生教學任務，待我院成功建設一支以社會人為主體的標準化病人模式以后，將會將經驗分享出去，帶動區域內、外以社會人為主體的SP參與臨床教學、技能考核、各類型考試的模式的進一步發展。

3.標準化病人在教學中應用及局限性

為適應教學改革的需求，醫學院校正在大刀闊斧地進行整合課程的改革，以此為契機，為了讓課堂更加真實、生動和活躍，將培訓合格的標準化病人帶進器官系統課堂、見習問診、體格檢查課堂等；將把以社會人為主體的SP運用到各層次醫學生的技能考試與考核，包括本科生畢業考試、本科生分階段執業醫師考試、規培生結業考試、研究生招生、畢業技能考試等。為不斷提高各類學生及學員的技能培訓的效果，已協助舉辦各層次醫學類的技能操作比賽，將以社會人為主體的標準化病人優勢，即培訓后的同質化體現并運用到各類技能操作比賽中。例如：本科生醫學技術技能大賽、規培生技能大賽、青年醫護人員的技能操作比賽等；標準化病人在教學視頻錄制方面，也發揮了很大的優勢和作用，協助教師參與各類教學比賽，取得了很好的成績。

目前，我們的標準化病人團隊已經廣泛應用于各類教學與評估，實現了理論知識與臨床實踐之間的橋梁作用，在醫學教育中發揮了舉足輕重的作用。但是，標準化病人是按照教學和考試的固有版式來進行的表演，而臨床患者的疾病是隨時可能發生變化的，特別是一些危急重癥患者，SP 還不能模仿。所以，標準化病人教學模式不能完全代替傳統的臨床教學方法，只是對傳統教學模式的優化和補充。在四年多的建設和應用中，我們對以社會人為主體的標準化病人隊伍專人管理、專人培訓、專項資金保障，應用范圍廣，教師及學生反饋良好。在未來，我們還將繼續探索和發掘，不斷地推廣和應用，為推動教學改革，更好地服務教學，服務教師，服務學生。