基于SEER數據庫的混合型肝癌患者預后風險模型構建

吳亦峰 胡培燦 劉豐 張繼付 涂朝勇 范樹養 吳頤俊 吳爐忠 饒昊 毛得偉

混合型肝癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）是原發性肝癌的一種亞型，通常指同一腫瘤內肝細胞癌和肝內膽管癌成分密切混合的腫瘤[1]，發病率較低，臨床表現個體差異很大，占原發性肝癌的0.4%～14.2%[3-6]。cHCC-CCA的診斷與腫瘤內肝細胞癌和肝內膽管癌的成分比例無關（沒有明確的截斷值），但生物學特征卻與組織學成分密切相關，介于肝細胞癌和肝內膽管癌之間，具有高度的異質性[2]。現有關于cHCC-CCA的報道大多為僅限于小宗病例或個案報告。美國國家癌癥研究所監測、流行病學和最終結果（Surveillance,Epidemiology,and EndResults,SEER）數據庫是由18個癌癥注冊中心共同建立的公共免費數據庫，覆蓋了約30%的美國人口癌癥信息[7]。列線圖是一種可靠且直觀的統計預測模型，通過分析腫瘤相關危險因素準確預測不同患者的生存率。本研究利用SEER數據庫篩選cHCC-CCA的獨立危險因素，構建和驗證預測cHCC-CCA患者生存的列線圖，從而指導臨床醫生作出更好的臨床決策。

1 資料和方法

1.1 資料來源和收集 由于美國癌癥聯合委員會第6版腫瘤淋巴結轉移（tumor node metastasis,TNM）分期只適用于2004—2015年，因此最終將2004—2015年期間診斷為cHCC-CCA的患者納入本次研究。研究使用SEER*Stat（v8.3.6版本）軟件從SEER數據庫中提取1975—2018年cHCC-CCA患者的數據。采用腫瘤疾病分類編碼（ICD-O-3：8180）和部位編碼（C22.0和C22.1）篩選cHCC-CCA病例。對cHCC-CCA患者的人口學信息進行回顧性分析，包括生存狀態、生存時間、年齡、性別、種族、TNM分期、分化程度、治療方式、化療和放療數據。所有信息均可在SEER數據庫中在線公開獲得。將檢索得到的cHCC-CCA患者按7∶3隨機分為訓練組和驗證組。

1.2 納入和排除標準 納入標準：2004—2015年組織病理學診斷為cHCC-CCA；年齡≥18歲。排除標準：生存時間＜1個月；TNM分期不明確、人種和治療方式未知；臨床或尸檢診斷為cHCC-CCA；隨訪資料不完整（如生存時間和生存狀態未知）。

1.3 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件和R軟件4.1.0版。計數資料用頻數描述，使用χ2檢驗或Fisher檢驗進行組間比較。使用X-Tile軟件確定年齡的最佳截斷值，并以此為分類變量，將患者分為3組。使用Kaplan-Meier檢驗繪制生存曲線，使用Cox回歸檢驗進行單因素和多因素分析，確定影響cHCC-CCA患者預后的危險因素，并使用具有統計學意義的因素構建列線圖。訓練組和驗證組中使用rms函數計算一致性指數，指數越接近1說明模型對預后的預測越準確，繪制ROC曲線，以AUC評估列線圖的預測效能，創建校準曲線以評估列線圖預測的準確性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 cHCC-CCA患者人口學資料分析 SEER數據庫中共收錄2004—2015年符合條件的cHCC-CCA患者407例，其中未接受手術治療患者191例（46.93%），接受局部治療患者22例（5.41%），接受肝切除患者135例（33.17%），接受肝移植患者59例（14.50%），接受放療患者40例（9.83%），接受化療患者165例（40.54%）。患者生存時間為1～155個月，中位生存時間為13個月。1、3和5年生存率分別為51.11%、30.96%和27.27%。按7∶3比例分為訓練組287例，驗證組120例，兩組患者人口學資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 訓練組和驗證組cHCC-CCA患者人口學資料比較（例）

2.2 cHCC-CCA患者預后的危險因素分析 單因素分析顯示，性別、人種、放療情況、化療情況、甲胎蛋白水平和肝纖維化程度與總生存期無統計學相關性（P＞0.05），年齡（P＜0.01）、分化程度（P＜0.05）、手術方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）與總生存期有統計學相關性。將單因素分析中有統計學意義的因素納入多因素分析，以風險比（hazard ratio,HR）表示，結果顯示年齡（P＜0.05）、分化程度（P＜0.05）、手術方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）與總生存期獨立相關，見表2和表3。

表2 影響cHCC-CCA患者預后的單因素分析

表3 影響cHCC-CCA患者預后的多因素分析

2.3 cHCC-CCA患者的生存率分析 Kaplan-Meier曲線顯示，年齡≥74歲、低-未分化程度、未手術和TNM分期Ⅳ期均與較差的總生存率相關，見圖1。

圖1 不同病理特征cHCC-CCA患者的Kaplan-Meier曲線（a：年齡；b：分化程度；c：TNM分期；d：治療方式）

2.4 列線圖的構建和驗證 根據Cox回歸分析確定的獨立危險因素創建列線圖，并顯示每個變量的具體分數；通過將每個變量對應的分數相加來計算特定cHCC-CCA患者的總分，并從總分量表上的位置繪制一條直線投影到底部量表，從而為患者估計1、3和5年的生存率，見圖2。使用ROC曲線、一致性指數以及校準曲線，確定列線圖的區分優勢。訓練組患者1、3和5年生存率的AUC分別為0.839、0.868和0.857。驗證組患者1、3和5年的AUC分別為 0.791、0.787和0.841，見圖3。可見列線圖模型顯示出良好的辨別力。

圖2 cHCC-CCA患者生存的列線圖

圖3 訓練組和驗證組患者1、3和5年的ROC曲線（a1～a3：訓練組;b1～b3：驗證組）

繪制訓練組和驗證組患者1、3和5年生存率的校準圖，結果顯示，訓練組一致性指數為0.767（95%CI：0.738～0.796），驗證組一致性指數為 0.757（95%CI：0.708～0.806），列線圖的預測與實際生存結果具有良好的一致性，見圖4。

圖4 訓練組和驗證組患者1、3和5年生存率的校準曲線（a1～a3：訓練組；b1～b3：驗證組）

3 討論

cHCC-CCA由肝細胞來源的腫瘤細胞和膽管細胞來源的腫瘤細胞構成，具有不同的組織學類型。目前世界衛生組織的分類報告描述了2種主要類型的cHCC-CCA，分別為經典型和具有干細胞特征的cHCC-CCA，其中干細胞特征型cHCC-CCA又可進一步分為3個亞型，即典型、中間型和膽管細胞型，暗示了其異質性的致癌途徑[8]。與單純的肝細胞癌或肝內膽管癌相比，cHCC-CCA已被證明具有獨特的臨床病理學特征和預后[9]。但由于cHCC-CCA的罕見性和復雜性，針對其人口學特征和臨床特征的報道有限，研究結果也不完整[10]，因此選用大型數據庫作為臨床數據的來源。目前SEER數據庫已被廣泛用于檢查各種常見癌癥的發病率、臨床特征以及預后情況。本研究對SEER數據庫進行多因素分析，結果發現年齡、腫瘤分化程度、治療方式和TNM分期因素是影響cHCCCCA患者總生存率的獨立臨床風險因素。使用Xtile軟件分層分析發現年齡增加對cHCC-CCA患者術后生存率存在負面影響，這一結果與Chaobin等[11]和Zhou等[12]研究結果類似，表明年齡增加是患者生存的獨立預后因素。可見，在評估cHCC-CCA患者預后情況時，考慮年齡因素可以提高準確性。此外，病理分級被認為是許多癌癥的重要預后指標，有研究發現分化程度良好的cHCC-CCA在肝切除[13-14]和肝移植[15]術后的復發率往往更低，這表明腫瘤分化可能與腫瘤的復發密切相關，與本次研究發現的腫瘤分化程度與患者的總體生存率有顯著相關性（P＜0.01）的結果相似。

多數研究都認同導致cHCC-CCA高復發率和低生存率的臨床預后因素包括最大瘤體直徑（＞5 cm）、淋巴結受累、多灶性、血管侵犯和遠處轉移[16]。TNM分期系統整合了上述幾項因素并對肝癌患者進行分期評估，在評估肝細胞癌或肝內膽管癌患者的嚴重程度和預后中使用廣泛。TNM分期系統已被證實是cHCC-CCA的預后系統[3]，但也有研究認為其預測能力可能不如其他標準[17]。本次研究聯合TNM分期和其他獨立因素并構建列線圖，結果發現該列線圖預測cHCC-CCA患者總生存率的一致性指數在訓練組中為0.767，在驗證組中為0.757。

由于cHCC-CCA的雙重性質，在浸潤轉移方面，cHCC-CCA對門靜脈和肝靜脈侵犯情況與肝細胞癌相似，在淋巴結轉移方面與肝內膽管癌相似[18-19]。因此術前難以通過影像學特征明確診斷，且目前cHCCCCA診治的管理沒有明確的指南，而手術切除仍是唯一可提供治愈性治療的方法。因此cHCC-CCA的治療主張在保證足夠的肝臟儲備前提下進行，完全性切除腫瘤保證切緣陰性，并同時進行淋巴結清掃。

此外cHCC-CCA是一種預后不良的侵襲性腫瘤，這可能與高復發率有關。本次研究中，接受手術切除與接受肝移植患者的總生存率存在顯著差異（P＜0.01），肝移植患者具有更好的總生存率。但目前肝移植對cHCC-CCA患者的受益仍然存在很大爭議。一項多中心回顧性研究發現，無論腫瘤負荷如何，接受肝移植的cHCC-CCA患者總生存期（P＜0.05）和無病生存期（P＜0.01）均顯著優于接受切除術的患者[20]，與本次研究相似。Chan等[21]對3例接受肝移植治療的cHCC-ICC患者的研究發現，2例接受肝移植術患者生存期分別為25和35個月，超過接受切除術的患者。但該項研究的規模較小，研究結論可靠性存疑。而Maganty等[22]報道發現3例肝移植患者，僅1例患者存活期達8.5年后且移植后無復發，另外2例患者分別在移植后144和155 d死于腫瘤轉移。一項同樣來自SEER數據庫的研究顯示，55名接受肝移植的受試者中，5年生存率達41.1%，疾病特異性生存率為52.8%，與手術治療組相比，肝移植患者沒有明顯的生存獲益[23]。Song等[24]研究也發現，移植患者與切除患者的5年總生存率和無病生存率均無統計學差異（5年總生存率分別為42.1%和50%，P＞0.05；5年無病生存率分別為26.2%和37.5%，P＞0.05）。可見肝移植對cHCCCCA患者的生存益處并不明確，但不可否認的是肝移植仍是一種潛在的治療方法，未來需要在多中心的大型研究中繼續進行前瞻性驗證，以便對獲得的益處以及未知的風險進行謹慎客觀的評估。本研究還發現局部治療的患者生存結局均比肝切除和肝移植患者更差。局部治療包括經動脈化療栓塞和經皮穿刺治療（經皮乙醇注射和射頻消融），是目前不可切除和切除后復發肝癌的最廣泛使用的治療方法。與肝細胞癌相比，許多cHCC-CCA患者的血管更少且纖維化程度更高，因此限制了經動脈化療栓塞治療的療效[25]。

本研究在TNM分期的基礎上聯合其他臨床預后因素構建列線圖，具有更加良好的生存預測能力，但仍存在局限性。首先，本研究為回顧性的公共數據庫分析，不能排除病例選擇的偏倚和失訪偏倚。其次，由于只有內部驗證，缺乏在外部進行驗證列線圖預測的準確性。盡管模型訓練組和驗證組的一致性指數均＞0.75，但再次受本研究資料限制，未能根據最新的TNM版本進行分期。此外研究缺乏一些未公布或是具體不詳信息，如缺乏癌抗原19-9（CA19-9）、肝臟儲備功能的數據或者淋巴結清掃情況、甲胎蛋白和肝纖維化情況等許多數據。最后，由于cHCC-CCA數量較少，本研究未能對不同腫瘤分期階段的治療進行亞組分析。因此，未來列線圖需要在最新的TNM分期情況下，使用更大的樣本進行驗證和優化。

總之，cHCC-CCA是一種具有高度侵襲性和異質性的腫瘤，預后極差。本次研究基于SEER數據庫，將TNM分期與臨床危險因素結合，分析并預測cHCCCCA患者的總生存率。這種綜合列線圖對預測cHCC-CCA患者的預后具有一定的參考價值，可支持臨床醫生在篩查高危患者中的臨床決策。