高頻重復經顱磁刺激聯合舌壓抗阻反饋訓練促進腦梗死后吞咽障礙康復的效果評價

魏靜然 杜文軍 蘆慧雅 劉麗爽

吞咽障礙屬于腦梗死(cerebral infarction，CI)后常見并發癥，CI患者發病率>50%，部分病情嚴重患者需長時間鼻飼，使患者出現營養不良、吸入性肺炎等并發癥，不利于患者康復[1]。因此改善CI患者吞咽障礙，對改善CI患者預后，提升生活質量有重要意義。舌壓抗阻反饋訓練是通過提高抗阻壓力，改善患者舌骨上肌群肌力，以此提高患者吞咽能力[2]。但單一舌壓抗阻反饋訓練對患者吞咽功能整體提升效果有限。因此臨床仍需尋找更有效的干預措施。高頻重復經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)屬于物理治療，利用時變磁場產生感應電場，使神經纖維、神經元去極化，從而影響患者腦內代謝，恢復CI患者神經功能，改善患者吞咽障礙情況[3]。鑒于此，本研究著重分析rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練促進CI后吞咽障礙康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理委員會審核批準，選擇2017年2月至2021年10月在醫院接受治療的120例CI后吞咽障礙患者作為研究對象，按病歷單雙號分組，將單號患者納入對照組(n=60)，將雙號患者納入觀察組(n=60)。患者也已簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：① CI符合相關診斷標準[4]，并經血管造影數字減影確診；②吞咽障礙經吞咽造影檢查確診；③意識清晰，可配合研究；④初次發病。

1.2.2 排除標準：①合并重癥肌無力者；②合并頭頸部腫瘤者；③既往有咽喉部手術史者；④既往有精神病史者；⑤合并心肺功能障礙者；⑥合并感覺障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采取常規吞咽訓練，冷刺激訓練：使用冰棉簽輕輕刺激患者口腔舌根咽后壁、軟腭、腭弓等部位，并叮囑患者做空吞咽訓練；面部、下頜、峽部訓練：將口張至最大，維持5 s，下頜向左右兩邊移動，持續5 s，緊閉嘴唇，鼓腮5 s，做漱口動作，上述動作均重復10次。

1.3.2 觀察組：采取rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練，rTMS：使用經顱磁刺激器TAMAS(REMED Co.， Ltd.，國械注進20172262132)進行訓練，患者坐于治療椅上，全身放松，使用圓形線圈探頭，正對患者頭顱額下回后部、中央前回最下部、初級運動區皮質面部代表區前尾側至頭顱前外側皮質所形成的區域，采用3 Hz頻率進行刺激，運動閾值為80%MT，每次給予6 000次刺激，1次/d；舌壓抗阻反饋訓練：使用吞咽治療儀DY-8500型(湖南德祐醫療設備有限公司，湘械注準20212190037)進行訓練，將舌泡放置于患者舌上及唇上，叮囑患者用最大力量壓舌泡，測量舌肌及唇肌最大壓力值，以此壓力的50%為初始訓練量，患者舌頭上抬，使實時舌壓值保持在目標值或以上，盡可能維持長時間，直至舌肌疲勞，隨后休息30 s，重復訓練10次。每周根據患者舌肌最大壓力值調整目標值，確保訓練難度適中。2組患者均連續干預4周。

1.4 評價指標

1.4.1 洼田飲水試驗[5]：于干預前、干預4周時，評估患者田飲水試驗分級，患者飲下30 ml溫開水，進行觀察，1級：無嗆咳并能在5 s內順利飲完水；2級：有嗆咳且在5 s內1次性完成飲水或在無嗆咳情況下5 s以上分2次飲完水；3次：有嗆咳且在5 s以上1次飲完水；4級：有嗆咳并在5 s以上分2次飲完水；5級：多次嗆咳但可在10 s內飲完水。

1.4.2 舌壓及表面肌電圖(sEMG)最大波幅值：于干預前、干預4周時，使用吞咽治療儀DY-8500型檢測舌壓峰值、舌壓平均值，記錄舌壓持續時間，使用誘發電位系統Nicolet EDX(內特斯神經系統公司，國械注進20172070596)檢測患者分3次吞咽溫開水，2 ml/次，記錄sEMG最大波幅值。

1.4.3 吞咽障礙恢復情況：于干預前、干預4周時，采用視頻透視吞咽檢查(VFSS)[6]評估患者吞咽障礙嚴重程度：使用X射線計算機體層攝影成像系統Discovery PET(國械注進20143066009，GE Medical Systems，LLC)進行造影，觀察患者在吞咽不同體積及黏稠度的鋇餐造影劑時唇、舌、咽、喉等運動情況，分為口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)、誤吸(0～4分)，共計10分，分數越低吞咽障礙越嚴重；誤咽誤吸評定量表(PAS)[7]評估患者誤咽誤吸嚴重程度：PAS共計8個等級，1級表示食物未進入呼吸道，8級表示食物嗆入呼吸道，到達聲門下方，且未出現咳嗽排出反應，評分越高誤咽誤吸越嚴重；功能性經口進食量表(FOIS)[8]評估患者進食能力：FOIS共計7分，1分表示不能經口進食，7分表示能完全經口進食，且沒有限制，分數越高進食能力越好。

2 結果

2.1 2組洼田飲水試驗分級比較 干預前，2組田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預4周后，2組洼田飲水試驗分級均有所降低，觀察組1級、2級患者占比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組洼田飲水試驗分級比較 n=60，例(%)

2.2 2組舌壓及sEMG最大波幅值比較 干預前，2組舌壓峰值、舌壓平均值、舌壓持續時間、sEMG最大波幅值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預4周后，2組舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值高于干預前，舌壓持續時間長于干預前，觀察組舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值高于對照組，壓持續時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組舌壓及sEMG最大波幅值比較

2.3 2組吞咽障礙恢復情況比較 干預前，2組VFSS、PAS、FOIS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預4周后，2組VFSS、FOIS評分高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)；PAS低于干預前，觀察組VFSS、FOIS高于對照組，PAS低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組吞咽障礙恢復情況比較 n=60，分,M(P25，P75)

3 討論

CI后吞咽障礙主要是由于舌咽神經、迷走神經及舌下神經發生核性或核下性損傷，誘發假性延髓麻痹，使舌運動受限，導致食物由口腔向咽部、食管移動乏力，造成吞咽障礙[9]。吞咽障礙患者因食物在咽部長時間滯留，易發生誤吸造成吸入性肺炎，同時反復嗆咳也會使患者對進食產生恐懼，出現營養不良，造成預后不良，嚴重影響患者生活質量[10]。因此盡快改善CI患者吞咽障礙對改善患者生活質量有重要意義。

目前臨床對于CI后吞咽障礙主要采取常規吞咽訓練，如冷刺激、空吞咽訓練等，通過適應性代償策略降低肺炎及營養不良發生的風險，但整體訓練效果一般。因此臨床仍需尋找更有效的干預方案。rTMS被廣泛應用于CI后并發癥的治療中，可通過增強外周神經及局部肌肉功能，改善CI患者相關并發癥[11]。舌壓抗阻反饋訓練是指導患者進行主動阻抗的正反饋訓練，可提升舌活動能力及舌肌力量，從而改善患者臨床癥狀[12]。洼田飲水試驗是臨床評定吞咽障礙的常用試驗方法，通過觀察患者飲水所需時間及嗆咳情況，評估患者吞咽情況，等級越高吞咽障礙越嚴重。本次研究結果顯示，觀察組洼田飲水試驗等級低于對照組，表明rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效改善CI患者吞咽障礙臨床癥狀。分析其原因在于，rTMS可影響腦皮質網絡系統的抑制作用，增強腦皮質層興奮性，使突觸間隙變窄，增強健側突觸傳遞功能，提高健側腦代償功能，進而改善患者臨床癥狀[13]。舌壓抗阻反饋訓練可增加中樞神經可塑性，能夠擴大雙側吞咽皮質激活面積，激活初級感覺區、初級運動區及運動前區，從而提高舌運動能力，改善患者吞咽情況。同時舌壓抗阻反饋訓練將舌泡放置于舌體與硬腭之間，患者通過抬高舌頭用力上壓舌泡，以此起到鍛煉舌肌，提高舌肌力量的作用，并促進咽部壓力的產生，加速咽部壓力波的傳播，從而促進食物向咽腔推進，改善患者吞咽情況[14]。

sEMG可通過評估舌肌電信號變化，反應吞咽相關肌群的功能恢復情況。本次研究顯示，觀察組舌壓及sEMG最大波幅值優于對照組，表明rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效提升CI后吞咽障礙患者舌肌力量，改善吞咽功能。分析其原因在于，rTMS通過持續的磁信號刺激興奮相應神經中樞并促進突觸結構重建、擴大皮層感覺區，改善中樞神功能，提高舌靈活性，增強局部肌肉功能，強化吞咽相關肌群肌力及肌肉的運動控制力，進而恢復舌骨相關肌肉群功能，改善患者舌壓及吞咽功能[15]。舌壓抗阻反饋訓練通過吞咽訓練儀及時反饋患者訓練情況，確定訓練目標與實時狀態之間的差異，并及時調整從而提高訓練有效性，通過上抬舌體訓練，可改善舌骨前移及上抬力量，促進舌后部靠近腭部，有助于舌后部向后下方推進食物，提高患者進食能力。同時舌壓抗阻反饋訓練通過提高患者舌體上抬力量及上抬持續時間，增強舌肌力量，當舌肌力量超過正常所需的習慣性吞咽壓力時，即可有效提升患者整體吞咽功能，改善患者臨床癥狀。本次研究還顯示，觀察組吞咽障礙恢復情況優于對照組，表明rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效提高CI后吞咽障礙患者進食能力，降低誤咽誤吸情況。分析其原因在于，rTMS根據不同模式產生的磁刺激脈沖，可抑制或增強γ-氨基丁酸受體活性及突觸傳遞，局限性調控皮質區及靶皮質區有功能鏈接的其他腦區，從而改善CI后吞咽障礙患者神經功能，促進吞咽相關神經功能恢復。同時rTMS還可受損對側咽部運動皮質的興奮性，增強健側半球咽部的神經鏈接，提高健側對吞咽功能的代償能力，進而提高吞咽功能，降低誤咽誤吸風險，提高進食能力。舌壓抗阻反饋訓練還可增強唇部力量，在吞咽時可完全封閉口腔，有助于食物向后運動，提高氣道保護能力，減少誤吸的發生。

綜上所述，rTMS聯合舌壓抗阻反饋訓練能夠有效改善CI后吞咽障礙患者舌肌力量，降低吞咽后誤吸風險，改善吞咽情況。營養不良是CI后吞咽障礙患者較為常見的并發癥，患者由于吞咽障礙導致蛋白質、碳水化合物、脂肪等陰陽物質攝入較少，造成營養不良，影響患者身體功能恢復及免疫功能。因此評估患者營養狀況，對CI后吞咽障礙患者有重要意義。