兩種入路全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折效果的傾向性評分匹配研究

黃宗權 彭金輝

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是目前臨床對老年人股骨頸骨折(femoral neck fracture，FNF)的最重要、最有效的手段之一，可修復髖關節(jié)，減輕患者疼痛，提高關節(jié)功能[1]。但THA的手術入路方式多樣，其中后外側入路具有暴露廣泛、視野良好、截骨充分等優(yōu)點，且可保留臀中肌及屈髖肌群，可減小機體受到的損傷，促進患者身體恢復[2]；直接前入路(direct anterior approach，DAA)可利用肌肉間隙達到關節(jié)囊，無需切開或切斷肌肉，可保留神經肌肉的完整性，促進患者術后關節(jié)功能恢復[3]。但何種入路手術效果最佳尚存在爭議。本研究采用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)法對比DAA與后外側入路THA治療老年FNF的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2021年11月于玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院接受THA治療的189例老年FNF患者臨床資料，將采用常規(guī)后外側入路治療的114例患者臨床資料納入B組，將采用DAA治療的75例患者臨床資料納入A組；采用PSM方法對2組患者按照最近鄰匹配法進行1∶1匹配，匹配變量包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、疾病Garden分型和病程。PSM法配比前，2組患者的性別比、年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間受教育程度、婚姻狀態(tài)、疾病Garden分型和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)；配比后，A組和B組各49例患者納入研究，組間所有基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 PSM法配比前2組基線資料比較

表2 PSM法配比后2組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合FNF相關診斷標準[4]，且經X線、CT、磁共振成像等檢查確診；②疾病Garden分型Ⅲ型、Ⅳ型；③符合THA適應證，且初次行THA治療；④病歷資料完整。

1.2.2 排除標準：①合并免疫性疾病或代謝性疾??；②合并嚴重心力衰竭、重癥肺炎等嚴重內科疾病；③既往存在髖關節(jié)手術史；④合并嚴重骨質疏松癥；⑤股骨頭內腫瘤、類風濕性關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎等其他髖部病變。

1.3 方法 患者術前均進行常規(guī)檢查，合并冠心病、高血壓者完善心臟彩超檢查，患有慢性阻塞性肺疾病者完善肺功能檢查等；并根據患者術前髖關節(jié)X線片、骨盆正位片對髖臼指數、股骨頭大小等數據進行測量，盡量選擇適宜的假體，同時由同一組醫(yī)師完成手術。

1.3.1 B組：行常規(guī)后外側入路THA治療：患者全麻后取健側臥位，以患側大粗隆定點為中心點作一長約15 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，并沿臀大肌纖維方向鈍性分離至髂脛束，充分顯露后側關節(jié)囊及股骨頸。于小粗隆上1 cm處將股骨頸殘端截斷并取出，切除髖臼周圍生組織與異物，并對髖臼進行打磨，置入合適大小的髖臼內襯；將股骨端及髓腔開口充分暴露，使用彎形股骨髓腔挫擴髓后置入合適的髓臼假體，C型臂透視下輔助安裝球頭。將關節(jié)復位，對比兩側下肢長度，C型臂透視下檢查假體位置，滿意后縫合關節(jié)囊，常規(guī)放置引流管并縫合切口。術后常規(guī)使用抗生素預防感染，適量補充高營養(yǎng)蛋白質、鈣質，并循序漸進地進行股四頭肌屈伸訓練及雙下肢功能鍛煉。

1.3.2 A組：行DAA的THA治療，患者全麻后取仰臥位，于髂前上棘外側兩橫指及遠端平行股骨干長軸兩橫指處作一6～8 cm縱向切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，將筋膜層充分顯露；鈍性游離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，切斷并結扎旋股外側動脈升支，充分暴露前方關節(jié)囊。三角形切開關節(jié)囊，將股骨內旋15°展露股骨頸，對下肢進行牽引，于小粗隆上1 cm 處截骨，取出股骨頭后將牽引放松，展露骨性髖臼；打磨髖臼并切除增生組織與異物，置入合適大小的髖臼內襯，后伸、內收患肢，顯露股骨端。后續(xù)操作及術后處理同B組。

1.4 觀察指標 (1)圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間及住院時間。(2)髖關節(jié)功能：分別于術前、術后1個月，采用髖關節(jié)Harris評分表(Harris hip score，HHS)[5]評估患者髖關節(jié)功能，量表總分0～100分，分值越高提示髖關節(jié)功能恢復越好。(3)并發(fā)癥：比較2組患者術后尿路感染、急性心力衰竭、下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 A組手術時間較B組長，術中出血量較B組少，術后首次下床活動時間較B組短，差異有統計學意義(P<0.05)；2組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍術期指標比較 n=49

2.2 2組髖關節(jié)功能比較 術前，2組HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，2組患者HHS評分均提高，且A組較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組HHS評分比較 n=49,分,M(P25，P75)

2.3 2組并發(fā)癥比較 2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較 n=49,例(%)

3 討論

老年人由于骨質疏松、骨脆性增加，股骨頸在輕微外力作用下即可造成骨折，引發(fā)髖部疼痛、下肢活動受限、無法站立行走等癥狀，對患者身心健康及日常生活造成嚴重影響[6]。FNF目前以外科手術治療為主，其中THA是最成熟的人工關節(jié)手術，對FNF的治療效果較好[7]。但THA手術入路較多，而不同入路圍術期指標、患者術后功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況仍存在一定差異。因此，積極探討后外側入路、DAA THA對老年FNF的治療效果具有重要意義。

本研究中與常規(guī)后外側入路相比，DAA有利于減少老年FNF患者術中出血量，縮短其下床活動時間，促進髖關節(jié)功能改善，但手術時間較長。分析原因可能為，常規(guī)后外側入路THA通過臀大肌與臀中肌肌間隙進入關節(jié)囊進行手術，可充分暴露關節(jié)囊，在清晰的手術視野下進行截骨、髖關節(jié)置換等操作，從而提高手術操作及假體定位準確性，減少手術對股外側血管造成的損傷，有利于促進患者術后身體恢復[8,9]。此外，后外側入路手術操作簡單，術者易于掌握，可縮短手術時間，減少手術失誤，改善患者預后[10]。但后外側入路需將部分外旋肌群切斷，而外旋肌群深面存在坐骨神經，一旦操作不當，可能會損傷坐骨神經，導致下肢功能障礙；且外旋肌群的切斷還會使髖關節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，增加術后髖關節(jié)脫位風險，不利于患者髖關節(jié)功能恢復[11]。此外，后外側入路手術切口較大，且臀大肌血供較為豐富，在分離臀大肌時可能會造成周圍血管損傷，增加術中出血量[12]。而老年患者由于身體功能逐漸衰退，免疫力及修復力較差，若術中出血量較多，可能延長臥床時間，影響手術切口修復及髖關節(jié)功能恢復[13]。DAA可利用縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進入關節(jié)囊，手術切口較小，且無需切斷肌肉組織，可有效保護髖關節(jié)周圍肌肉及軟組織完整性，有利于減少術中出血量，術后進行早期功能鍛煉，縮短臥床時間，促進髖關節(jié)功能恢復[14,15]。此外，DAA不損傷患者髖關節(jié)后方結構，可有效降低髖關節(jié)脫位發(fā)生率，促進髖關節(jié)功能恢復[16]。但由于DAA手術切口較小，手術視野局限，術中暴露股骨末端、取出股骨頭相對困難，且需反復調整患者體位、確定假體置入位置，若術者操作不熟練，可能會增加手術失誤，延長手術時間[17]。

本研究中2組患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，表明DAA與常規(guī)后外側入路THA對老年FNF患者均有較高安全性。分析原因可能為，DAA自縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進入，不切斷關節(jié)周圍肌群，可減少對機體產生的損傷，促進切口及髖關節(jié)功能恢復，減少術后感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生風險，縮短患者住院時間[18]。而常規(guī)后外側入路雖然手術切口較大，但該術式應用較多，術者操作較為熟練，可有效減少對機體軟組織與神經造成的損傷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者早期下床活動，促進切口恢復。因此，2組住院時間與并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，DAA與常規(guī)后外側入路THA對老年FNF患者均有較好治療效果及較高安全性，且相較于常規(guī)后外側入路，DAA有利于減少患者術中出血量，縮短其下床活動時間，促進髖關節(jié)功能改善，但DAA手術時間較長，臨床需根據患者具體情況合理選擇。