基于老年綜合評估的康復方案對老年肺部感染患者社會功能及心理狀態的影響

李月茹 趙曉秋 嚴曉妹

隨著我國老齡化加劇，老年性疾病發病率增高，有報道顯示，老年肺部感染患者病死率高達11%～26%[1]，嚴重威脅患者生命安全，而老年肺部感染患者的康復干預也成為近年來研究的熱點。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，既往以疾病診療為中心的康復干預已難以滿足該類患者需求，老年綜合評估(CGA)是一種多維度跨學科的診斷過程，可從軀體及心理健康、功能狀態、社會功能等多方面評估患者病情，為患者制定個性化綜合康復計劃[2]，已在惡性腫瘤[3]、心臟疾病[4]、精神疾病[5]等患者的康復干預中取得了良好的成效，為此，本研究探討基于老年綜合評估的康復干預在老年肺部感染患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年8月在我院住院治療的老年肺部感染患者120例患者，入院時間先后順序將入選患者分成干預組與對照組，每組60例。干預組男47例，女13例；年齡60～78歲，平均年齡(65.23±7.05)歲；合并基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，腦卒中16例，癡呆癥10例，冠心病11例；對照組中男49例，女11例；年齡60～76歲，平均年齡(66.02±7.13)歲；合并基礎疾病：COPD 22例，腦卒中18例，癡呆癥8例，冠心病12例。2組患者上述臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，且通過醫院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥60歲；②衰弱和(或)患多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經有部分功能喪失和(或)伴有老年綜合征；③符合社區或醫院獲得肺炎診斷診斷標準[6,7]；④神志清楚、呼吸功能及循環功能穩定；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①合并肺癌、阻塞性肺炎、活動性肺結核等肺部病變；②患心力衰竭、免疫缺陷綜合征、腦外傷、腦血管意外等嚴重疾病；③近期正進行其他相關康復訓練；④配合依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組行常規治療：在積極治療基礎疾病基礎上，行抗感染治療、肺感染病原治療、呼吸支持治療及非抗菌藥物治療等，同時予以預防誤吸、減少定植等針對性的預防措施。

1.3.2 干預組行老年綜合評估的康復干預：患者入院當天，有護士協助醫師對患者開展CGA評估，包括：采用日常生活能力量表(ADL)、使用器械日常生活能力(IADL)評估身體健康狀況；采用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)、焦慮自評量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)評估精神健康狀態；采用社會支持評估問卷(SSA)評估社會支持；采用簡易微營養評定(MNA-SF)評估營養健康狀況。4個維度評分均采用25分制，計算總評分0～100分，評分越高表明健康狀況越差，將CGA評估出現“+”、“++”結果的患者制成CGA評估一覽表，方便重點關注患者存在的問題，并組織多學科診療指導個體化干預措施，根據患者存在的問題選擇如下相應的措施方案：①功能鍛煉：臥床期指導患者進行呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸30 min/次，腹式呼吸5 min/次，上、下肢各關節部位伸屈、抬高訓練20 min/次，每組訓練3～4次/d；可下床活動者指導其進行主動功能訓練，包括上肢功能訓練、下肢功能訓練及有氧呼吸運動訓練期間嚴密關注患者體征變化；②營養康復干預：根據營養狀況制定科學飲食方案，給予合理的以蛋白質(1.0～1.2 g ·kg-1·d-1)、熱量(25～30 kcal·kg-1·d-1)及維生素食物攝入，忌食刺激性食物，記錄患者每日進食量，進食不滿足要求者可輔助營養補充劑(如高蛋白營養補充劑)，必要時給予靜脈營養;③心理干預：采取團體干預結合個體化干預的形式，邀請心理科醫師對出現焦慮、抑郁、悲觀等心理情緒的患者進行集中授課，并有心理醫師著重對嚴重心理問題患者進行心理疏導；本科室醫生及責任護理加強對患者心理輔導，篩查出產生不良心理的原因，予以針對性個體化輔導； ④認知障礙干預：對呼吸受阻、通氣不足者，給予持續低流量吸氧治療，并囑其家屬24 h陪護，并囑護士增加巡視次數；對長期痰液黏稠不易咳出者，予以霧化吸入治療，促進痰液排除；針對活動無耐力者，囑其絕對臥床，適當抬高床頭，并嚴密監測心肺功能變化；嚴重認知障礙者請神經科醫師會診。

1.4 觀察指標 記錄患者入組時和干預3個月后日常生活能力量表(ADL)、使用器械日常生活能力(IADL)、焦慮自評量表(SAS)、老年抑郁量表(GDS)評分、簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)及社會支持評估問卷(SSA)等量表評分變化及住院時間，并使用肺功能測量儀(德國耶格Master Screen)測定患者肺功能，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)；患者出院后采用電話或門診隨訪的方式隨訪1年，截止至2021年8月31日，記錄患者終點事件，包括肺部感染再住院率、存活率、全因死亡率。

2 結果

2.1 干預前后各量表評分變化比較 入組時2組患者各量表評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，干預組ADL、IADL、MMSE、SSA、MNA-SF量表評分均高于對照組，而SAS、GDS低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后各量表評分變化比較 n=60,分,

2.2 干預前后肺功能指標變化 入組時2組各肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組肺功能指標均明顯改善，干預組FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后肺功能變化

2.3 干預后終點事件比較 隨訪1年，2組均無失訪患者，隨訪率100%；干預組肺部感染再住院率及全因死亡率均低于對照組(P<0.05)，且存活率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預后終點事件發生情況比較比較 n=60,例(%)

3 討論

老年人群基礎疾病多、免疫功能低下、各器官功能退行性改變，老年肺部感染發病率高，且預后極差，是導致老年人群高死亡率、高住院率的重要原因[8]。老年肺部感染的康復治療是改善患者預后的重要內容，但該類患者病情復雜多變、問題復雜多樣，且高危因素眾多，目前的康復治療評估僅局限于單一的安全問題，而老年患者的特殊性往往影響其預后的重要原因[9]。因此，科學全面的評估是老年肺部感染患者康復治療的關鍵，也是改善患者預后的重要前提。

CGA主要通過對老年患者的疾病狀態、軀體功能、心理和認知功能、社會功能等方面進行綜合評估，從而幫助醫生制定治療決策[10,11]。研究發現，CGA的應用可降低老年慢性心力衰竭患者全因病死率和反復住院率，并對心血管事件的預防具有積極意義[12]。有學者發現，基于CGA的康復治療可改善肺部疾病患者負性情緒，提升生活質量，并有助于促進肺功能恢復[13,14]。提示基于CGA的康復干預可提升患者軀體功能和社會功能，改善患者營養狀況及心理狀態，與相關文獻報道結果[15,16]一致。醫務人員在患者入院時即實施CGA初步篩查，快速發現各患者的特異性及潛在問題，并根據CGA發現的問題采取進一步的專科量表評估，并定制個性化干預措施。其中老年肺部感染患者心理問題較為突出，主要由于老年患者興趣喪失、自我評價下降、悲觀失望及厭世心理，加之肺感染所致的臨床癥狀加重心理負擔，使得患者治療依從性低，影響疾病的控制和治療[17]。通過CGA的評估，采取團體干預結合個體化干預，可幫助患者消除負性情緒，同時通過康復知識宣教活動，以及引導、鼓勵的方式幫助患者樹立康復信心，建立良好的醫患關系，使患者獲得支持與關懷，從而促進患者社會功能恢復。同時基于CGA制定的軀體功能鍛煉和營養支持，能在“以疾病為中心”的治療基礎上，幫助患者建立良好的生理基礎，促進機體免疫功能恢復，有利于疾病轉歸。

同時，本研究表明基于CGA的康復干預有助老年肺部感染患者肺功能恢復，與汪珺等[13]報道結果一致。筆者分析，一方面，基于CGA的系統化的功能鍛煉指導是改善患者肺功能的重要措施，已有研究證實，強化縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉能改善雙肺通氣功能，并可通過刺激肋間神經調節中心靜脈壓而間接提升肺順應性，從而拮抗肺部感染所致的呼吸功能的減退，促進肺功能恢復[18,19]；另一方面，基于CGA的心理、營養、認知障礙干預，可綜合提升機體整體功能，調節機體免疫功能，改善肺功能，促進患者快速康復[20]。此外，本研究隨訪1年發現，干預組肺部感染再住院率及全因死亡率均低于對照組，且存活率高于對照組(P<0.05)，進一步證實基于CGA的康復干預可改善老年肺部感染患者臨床預后，降低病死率，具有較高的應用價值。

綜上所述，基于CGA的康復干預可改善老年肺部感染患者社會功能及心理狀態，促進其肺功能恢復，并能降低患者再住院率及全因死亡率，值得臨床推廣。