新疆某醫院老年社區獲得性肺炎住院患者抗菌藥物使用情況調查

李燕菊 馮英 周晶晶 劉學江 滕威 畢慧 侯雪嬌 敬爽 孫力

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎[1]。肺炎是由病原體引起的下呼吸道感染，其特征是從上呼吸道持續擴散，微吸入或大吸入或血行擴散(較少見)，微生物包括細菌、病毒和真菌[2,3]。肺炎是全球最常見的急性傳染病之一，具有較高的發病率和病死率。老年患者營養狀況不良、機體功能低下，部分患者甚至無法自理，與年輕人比較，老年人更易發生感染，CAP目前已經成為嚴重危害老年人健康的常見病，且CAP的臨床表現在老年人中可能是非特異性[4,5]。老年CAP的發病率日益增加，給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔。因此，老年CAP住院患者抗菌藥物的合理使用成為了目前的一個焦點。為更加深入了解老年CAP住院患者的用藥特點，進一步提高老年CAP的治療水平和治愈率，本文收集了我院老年重癥和非重癥CAP住院患者的病例，對多指標進行了統計、分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 資料來源于我院2019年1～12月，老年CAP住院患者(年齡≥65歲)病例1 211份，患者均符合2006年中華醫學會呼吸病分會指定的《CAP的診斷和治療指南》中的診斷標準，其中男742例，女469例；重癥肺炎527例，非重癥肺炎684例。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，從我院醫療計算機工作系統中調取符合條件的患者病歷資料的相關信息，以《抗菌藥物臨床應用指導原則》等為合理性評價指標對抗菌藥物的使用品種、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、聯合用藥情況、病原微生物送檢情況，藥品費用，患者轉歸等進行數據采集，并利用SPSS統計軟件進行分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物的使用情況統計 重癥肺炎患者抗菌藥物使用率為99.24%(523/527)，非重癥肺炎患者抗菌藥物使用率為97.66%(668/684)，抗菌藥物使用給藥途徑以靜脈給藥為主，共使用26種抗菌藥物。應用的抗菌藥物的種類主要為喹諾酮類、β-內酰胺類、大環內酯類及噁唑烷酮類等。其中莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦作為《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南《2016版》推薦藥物，在重癥和非重癥患者中具有很高的使用率。見表1。

表1 重癥患者與非重癥患者使用抗菌藥物排名前十位

2.2 2組患者抗菌藥物利用情況

2.2.1 根據抗菌藥物限定日劑量(DDD)值(參考2014年衛生部公布數據)計算各藥物DDDs值及藥物利用指數(DUI)值，其中DDDs值=藥品總消耗量/該藥DDD值、DUI值=DDDs值/實際用藥天數，DDDs反映了不同時間段的用藥結構和用藥動態。DUI可作為判別臨床用藥是否合理的標準，DUI>1表明處方日劑量超過常規用量，DUI<1表明處方日劑量低于常規用量，DUI在0.9<1<1.1,表明處方日劑量合理。

2.2.2 重癥組與非重癥組使用的抗菌藥物中均以氟喹諾酮類藥物中的莫西沙星DDDs位居首位，在對DUI的統計中重癥組與非重癥組DDDs排名前10位的抗菌藥物中，DUI在0.9～1.1僅有6種，說明我院抗菌藥物利用存在不合理的方面。重癥組以卡泊芬凈的DUI最高，達2.59；非重癥組以頭孢甲肟的DUI最高，可達2.03，說明這兩種藥物可能存在濫用情況。見表2。

表2 重癥患者與非重癥患者DDDS排名前10位的抗菌藥物統計

2.3 2組患者應用抗菌藥物品種數情況 重癥組和非重癥組使用人數除在使用2個品種抗菌藥物差異無統計學意義(P>0.05)外,其余差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者抗菌藥物聯合用藥情況 對于重癥患者和非重癥患者在二種抗菌藥物聯用人數差異無統計學意義(P>0.05)，二聯用藥方案是我院常見的用藥方案，對于重癥患者和非重癥患者均有較高的適用性。二聯用藥方案是頭孢菌素類+氟喹諾酮類；三聯用藥方案為頭孢菌素類+氟喹諾酮類+硝基咪唑類、頭孢菌素類+氟喹諾酮類+抗真菌藥。見表4。

表4 2組患者抗菌藥物聯用情況統計 例(%)

2.5 2組患者標本送檢情況 目前共檢出病原菌19種，非重癥與重癥老年人CAP致病菌中主要以革蘭陰性桿菌為主(53.54%)，其中以大腸埃希菌所占比例最高(51.89%)，其次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主(26.92%)。重癥患者病原菌中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等；非重癥患者病原菌中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等；重癥患者革蘭陽性菌中主要為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等；非重癥患者革蘭陽性菌中主要為金黃色葡萄球菌；2組患者真菌中主要為白色念珠菌等。見表5。

表5 2組患者標本送檢情況

2.6 2組患者病原菌分布情況 我院非重癥與重癥老年人CAP標本送檢率達94.72%，527例重癥患者中標本送檢520例(送檢率98.67%)，684例非重癥患者標本送檢627例(送檢率91.67%)，其中重癥組送檢率高于非重癥組。送檢標本為以全血，痰、尿、氣管抽吸物等為主。見表6。

表6 2組患者病原菌分布情況統計

2.7 2組患者抗菌藥物療程與費用情況比較 重癥組與非重癥組抗菌藥物平均療程差異無統計學意義(P>0.05)，重癥組患者平均住院費用、平均藥品費用、平均抗菌藥物費用均極顯著高于非重癥組患者(P<0.01)。見表7。

表7 2組患者抗菌藥物使用病程及費用統計

2.8 臨床轉歸 527例重癥患者在使用抗菌藥物后，治愈55例(10.44%)，好轉283例(53.70%)，未愈或死亡160例(30.36%)，自動出院29例(5.50%)。

648例非重癥患者在使用抗菌藥物后，治愈64例(9.88%)，好轉554例(91.67%)，未愈或死亡7例(1.08%)，自動出院24例(3.70%)。

3 討論

CAP的疾病特點是高發病率、高醫療資源消耗和高病死率，故一直都受到高度重視。CAP最常見的病原體是肺炎鏈球菌和肺炎支原體，因此初始經驗治療方案所選藥物應該覆蓋這兩種病原體，本研究中所檢出革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，與國內有關報道[6-8]相符。故我院使用頻率最高的藥物為氟喹諾酮類和頭孢菌素類，符合CAP指南中老年人的用藥原則[9]。

目前在國際上許多學者認同將喹喏酮類作為經驗性治療CAP的一線藥物，其中莫西沙星為推薦的主要經驗性藥物之一[10]。首先，莫西沙星對革蘭氏陽性球菌覆蓋率有所提高的同時對革蘭氏陰性細菌還保持良

好的敏感性，其次莫西沙星具有良好的穿透力，治療老年重癥肺炎時可快速改善臨床癥狀、縮短住院時間并且降低死亡率[11,12]。最后莫西沙星與其他喹諾酮類藥物比較，誘導光毒性作用的傾向較低，安全性好[13]，基于以上原因，常選用莫西沙星用于老年CAP患者的治療。

二、三代頭孢菌素類抗菌藥物因其耐受性好、不良反應低，使用頻率僅次于喹諾酮類，頭孢菌素類抗菌藥物主要代表藥物是頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松鈉。重癥組與非重癥患者組比較，使用碳青霉烯類抗菌藥物明顯增加，根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，有基礎疾病及老年人，要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需進一步評估是否有超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的出現，對于這部分患者可選用碳青霉烯類的抗菌藥物。

在對DUI的統計中重癥組與非重癥組DDDS排名前10位的抗菌藥物中，DUI在0.9～1.1的僅6種，說明我院抗菌藥物利用可能存在不合理的方面。重癥組以卡泊芬凈的DUI最高，可達2.59；非重癥組以頭孢甲肟的DUI最高，高達2.03。DDDs評價抗菌藥物的DUI的臨床價值時，不能簡單從DUI與1.0的遠近關系判斷抗菌藥物在疾病的治療中是否合理，而應綜合考慮患者臨床生理病理情況[14,15]。老年人的身體功能開始退化，對藥物比較敏感，而臨床上抗菌藥物治療劑量未見調整，可能由于老年患者抵抗力下降，呼吸功能減退，病變易加重，需要加大劑量來控制病情，這也是導致DUI值偏大的原因之一，因此DUI值偏大并不能完全表明藥物濫用。

CAP病原體的種類繁多且復雜，感染難以控制，極易發展成重癥肺炎或多臟器功能障礙綜合征等，臨床死亡率較高，因此需盡快進行病原菌檢查以達到對因下藥。目前由于抗生素的濫用導致耐藥菌不斷增多，因此根據患者藥敏結果及時調整用藥尤為重要。目前的研究表明，CAP中有相當一部分為混合感染，單一藥物往往無法控制病情，因此對重癥患者不推薦針對某單一病原體進行經驗性治療，需采用聯合用藥獲得協同的殺菌活性并且擴大抗菌譜的覆蓋，從而達到更佳的治療效果。我院2組聯合給藥均以頭孢菌素類聯合氟喹諾酮類為主，與馬軍黨等[16]研究社區獲得性肺炎患者最常見的抗菌藥物聯用方式一致。并且已有研究表明，早期喹諾酮類藥物的聯合治療略優于單用頭孢菌素[17]。

重癥組患者平均住院費用、平均藥品費用、平均抗菌藥物費用均顯著高于非重癥組患者，這與楊建南等[18]研究結果一致，其主要原因是抗感染治療是肺炎治療的最主要環節，重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量足療程、聯合用藥。Metlay等[19]建議抗生素治療的持續時間為確保臨床穩定的有效性[解決生命體征異常(心率、呼吸速率、血壓、氧飽和度和溫度)、進食能力和正常發酵]，并繼續抗生素治療，直到患者達到穩定，其治療時間<5 d。譚星宇等[20]研究發現影響CAP住院費用的主要因素依次為：住院天數、住院期間抗菌藥物靜脈點滴時間、是否有重癥肺炎和基礎疾病種數等，重癥肺炎住院費用顯著高于非重癥，可能原因重癥肺炎住院時常需要吸氧、搶救、特護，甚至機械通氣，抗菌藥物靜脈點滴時間及住院時間也相應延長有關。

綜合上述研究表明，我院老年CAP患者的抗菌藥物使用基本是合理的，存在個別抗菌藥物選用不合理現象。由于目前我國細菌耐藥性問題日趨嚴重，病原菌標本的正確留取和送檢，抗菌藥物的合理選擇及聯用，患者個體化用藥方案的制定，都將為臨床合理使用抗菌藥物提供最有利的支持。