廣西醫養結合養老服務產業發展與提升策略研究

□柏 慧 呂朋朋 楊 風 劉泳杏 朱俊敏

《第四次中國城鄉老年人生活狀況調查》中顯示，我國獨居老人和空巢老人數量超過1億。據預測，到2030年，我國老年人口數量接近3億，其中空巢老人和獨居老人的數量或將上升至2億[1]。近幾十年來，慢性病成為我國疾病經濟負擔中占比最大的一部分，65歲及以上的老年人群體患病率高達62.3%且因慢性病導致的死亡人數占據總死亡人數的88.5%[2]。由此可見，我國當前的老齡問題尤為突出，養老護理服務需求將持續增高。國家衛健委發布的《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》中提到，深入推進醫養結合模式的發展，加強醫療衛生服務和養老服務的連結，大力提倡發展健康老齡化。因此，大力發展醫養結合養老服務產業是時代發展的趨勢。截至2018年底，廣西空巢老人數量超過370萬，其中失能、半失能老年人數量已達到133萬人[3]。根據2021年廣西統計局數據顯示，區內60歲及以上人口數量超越836萬，占區內總人口的16.69%，65歲及以上的人口數量升至12.2%[4]。隨著年齡的增長，老年群體的身體機能也相應地衰退，傳統的家庭養老模式無法解決老齡群體的照護、醫療等需求，迫切需要加快醫養產業發展。廣西南寧市、賀州市是第一批國家級醫養結合試點單位，同時廣西作為以少數民族為主的自治區，在推動醫養結合發展方面具有一定的優勢。

一、廣西醫養結合現狀

(一)持續探索醫養結合多元化模式。廣西區衛健委老齡處發布的《關于做好醫養結合機構審批登記工作的實施意見》中提及，要進一步放寬并優化對于申請辦理醫養結合機構的審批流程，推動醫養結合模式大力發展。截至2021年10月，全區內開設醫養結合的機構共有143家，在這之中兩證齊全的醫養結合機構有126家，已進行簽約合作的養老機構和醫療機構共有705對[5]。這些機構涉及各種養老模式。具體來說，“養中設醫”即在養老機構中建立醫療機構提供衛生服務，南寧重陽城老年公寓在內部原有養老服務基礎上增加了醫療服務部門，是廣西壯族自治區內首家完成養中設醫的機構；“醫中設養”即在醫療機構中開展養老服務或設立老年病綜合科室，賀州是廣西首批醫養結合的試點城市，其市中醫院附屬的護理院就是在公辦醫療結構內開設了老年人的專科服務，老年人可同時享受到養老照護服務和醫療衛生服務；醫養合作即養老機構和衛生機構利用自己現有資源和優勢展開多種形式的協作，為老年人提供連續便利的服務，北海的海合公寓與當地的民營醫院建立了長期的緊密型合作關系，醫院會長期派出醫護人員進入養老機構進行就診服務；社區依托型即以社區內所在的衛生服務中心為依靠進行養老和醫療服務的開展，截至2020年底，南寧市社區健康養老服務設施187個，其中包括161個日間照料中心[6～7]。

(二)不斷完善醫養結合政策方案。隨著人口老齡化程度加深和老年人對醫療養老服務需求的增加，我國政府相關部門一直出臺相關政策和提出各種舉措來緩解供需矛盾。廣西響應國家號召，結合本地實際情況出臺了一系列政策文件。2016年廣西確定了首批試點城市，南寧、賀州政府出臺了《健康產業三年專項行動實施方案2017-2019》及《關于進一步做好養老機構醫養結合工作的通知》，對未來三年內醫養結合養老服務行業的發展方向進行了明確要求；2016年發布的《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》及《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務實施方案的通知》中提及對于社會辦醫范圍內的給予相關政策扶持；2019年南寧市成為廣西壯族自治區內唯一一個開展長期護理保險的城市；2021年廣西中醫藥管理局下發了《關于公布廣西第二批中醫藥特色醫養結合示范基地名單的通知》，指出要大力發展廣西中醫藥特色醫養結合模式，創新壯醫、瑤醫發展新模式，打造廣西本地特色促進區內中醫藥與養老服務有機結合，并且確定了12家單位為試點基地；2022年《廣西壯族自治區“十四五”養老服務體系規劃》中也提及到要持續推動老齡產業發展，繼續構建醫養結合體系，滿足老年人多種需求讓老人安享晚年。

二、廣西醫養結合服務模式發展面臨的問題

(一)養老護理專業人才缺乏。養老服務體系的關鍵在于護理隊伍的建設，護理服務的質量高低決定了養老護理行業的整體水平高低[8]。根據國際標準規定，失能老人的養護比例為1∶3，最少要有一千萬養老護理型人才才能滿足最低標準，但當前我國從事養老護理行業中的人員里僅有2萬人取得了資格證書[9]。盡管目前有設立養老護理人員的國家職業標準，但是取消了其職業資格證書并且缺少標準化流程的培訓。此外，現有的標準較為模糊不清晰，在養老服務行業內無細分的職業認證和技能劃分[10]，依然處于“一張證走天下”階段。另外，廣西醫養機構中護理人員的專業技能不足整體素質偏低、流動性較高、工作負荷重、收入低、男性護理人員偏低等現象，表明廣西在對養老服務護理人才的培養以及服務標準的建設上還有很多不足，需要加強改善[11]。

(二)醫療服務和養老服務“割裂”現象嚴重。截至2019年，廣西有1,462家養老機構，但能提供醫療服務的養老機構數量還不到50%，遠不及全國的平均水平；其中，醫養結合機構的數量僅有80家，總體數量上很難滿足當前老年人的養老服務健康需求[7]。對于養老機構來講，投資后收益回報的周期過長，且進入醫療領域難度大，短期內難以進行開發建立；對于醫養合作的機構雙方來講，通過簽約建立綠色通道和定期派醫護人員坐診等在短時間內可以取得一些小成效，但是從長遠來看這種松散型的合作缺乏穩定性、有效約束、監督管理，不利于醫療機構和養老機構之間的深層次融合。例如某些處于運營中的醫養結合養老機構，目前尚不具備進行醫保報銷的資格，或者是必須要從養老機構轉入到醫療機構中的住院部門才可享受醫保服務[11]。此外，在廣西現有的80家醫養結合機構中，醫療機構中設立養老服務或開設老年病專科的僅有25家，發展過程中出現嚴重的不平衡[9]。盡管普遍認為在醫療機構內開設養老服務較為容易、認可度高，但在實際發展過程中也會出現管理經驗不足、老年群體支付能力低下接受度不高、養老護理服務人才質量偏低難以滿足老年人患者需求等問題，導致該種模式下的機構數量偏少。

(三)老年群體支付能力偏低。廣西是欠發達地區，養老醫療護理服務的費用處于較低水平。研究發現，僅有14%的老年人選擇了未來傾向于進入機構養老[12]。一方面，廣西作為少數民族自治區有著自己獨特的風俗文化，受傳統觀念影響認為傳統家庭養老是“孝”的表現；另一方面調查顯示養老機構普遍每月最低消費金額在1,500～2,200元之間，而50%的老人在調查中選擇了自己僅能承擔每月費用小于1,000元的機構[6]。對于貧困戶來說，機構養老的費用支出無力承擔。對于需要24小時護理、護理等級較高或有著康復護理等需求的老年人來說，更是一筆無法承擔的巨額費用。

(四)農村地區醫養結合開展緩慢。根據第七次全國人口普查數據顯示，廣西農村人口為2295.6萬人，比例高達45.8%。對于農村人口數量即將達到50%的地區來說，如何制定養老政策、解決醫療資源失衡問題、開展醫養結合服務，這是首先集中要解決的問題。目前在鄉村振興戰略的推動下，廣西農村地區的養老服務雖有所發展，但仍然有許多難題要解決。首先是廣西農村地區老齡化速度、老年人不斷增長的養老需求和農村地區短缺的資源、較低層次的服務水平之間失衡；其次，目前農村養老機構多為政府投資建設的福利院，存在著床位少、患者難以達到進入標準等問題，而社會資本由于投資大、短期內難以獲得利潤等原因不愿到農村地區開辦養老機構；最后，隨著年輕人紛紛出走，農村地區空巢老人數量持續增加，但現有資源不僅無法滿足精神上的需求，且最基礎的身體上的照護也難以滿足。

三、促進廣西醫養結合模式發展的建議

(一)加強專業護理人才培養，建立標準化服務體系。養老護理專業人才的質量對于醫養結合產業的發展至關重要。因此，政府應首先建立標準的養老護理行業統一的職業標準培訓，對于不同的技能要設有不同的職業證書做到持證上崗，可進一步細分為護理、心理、康復、營養等領域，加快構建養老護理SOP體系；第二，針對養老護理專業型人才的大量短缺，教育部及地方政府部門應鼓勵各高校設立老年管理專業，加大對該方向的招生培養；第三，提高養老護理人員薪資水平努力達到同類行業待遇水準，政府也可參考其他經驗豐富地區，對養老護理人員進行每月或每季度適當補貼，增加崗位吸引力留住人才；第四，支持職業培訓機構定期開辦課程，鼓勵護理人員定期參加培訓，與時俱進掌握專業技術并學習一定的醫學知識；第五，政府加大宣傳力度，加大對老年護理行業的普及，盡量消除社會對該類從業人員的偏見和歧視，提高社會認可和社會支持，增強養護人員的職業認同度；第六，有關部門應從社會層面進行引導，破除傳統觀念下就業中性別偏見，鼓勵男性參與進來，涉及高強度的康復訓練和體力勞動需要男性養老護理人員的加入。養老機構和醫療機構結合發揮各自的優勢，共同培養優秀人才。

(二)推進多元化醫養結合養老模式發展，轉變社會群體養老觀念。目前廣西醫養結合服務模式多元化發展，各方面都有所涉及，但是總體看來社區依托型居家養老方面發展較為緩慢。廣西老年群體的養老傾向是以“家中養老”為主，因此社區工作人員要承擔起宣傳普及的作用，讓老年人了解社區養老優勢并讓社區中的老年群體逐漸接受，積極發展社區依托型醫養結合服務新模式。此外，相關部門要推進家庭醫生的簽約制度充分落實，完善法律政策，為上門服務的家庭醫生的診療過程做好法律保障，避免出現因不可控的風險導致的家庭醫生不愿進行上門服務的情況。對于醫養結合模式中出現的發展不平衡情況，如以醫設養的機構數量短缺，政府應牽頭進行引導，政策上給予保障、資金上給予幫扶，給老年群體在養老護理服務上更多的選擇機會，引導有需求的老年群體分流。最后，針對醫養合作的雙方機構在運行過程中出現的信息難以充分共享的問題，相關部門應調整各個系統工作內容，在民政、社保、醫療系統之間建立老人信息。通過大力發展多層次、多元化的醫養結合模式，提高老年群體的認知度和接受度，轉變社會群體單一的養老觀念。

(三)加快長期護理保險制度建立，推動醫保支付改革。目前在廣西，南寧市是唯一一個進行長期護理保險的試點城市。長期護理保險是專門為高齡、患有疾病、失能及半失能或需要長時間被照護的老年群體而設立的保險制度。對于老齡化程度較深的廣西來說，探索并發展該保險制度，既是對當前醫保制度的補充，又是對整個廣西壯族自治區在醫養結合養老模式未來發展的一個探索。另外，由于醫養結合下的養老模式主要服務的對象是老齡群體，老齡群體需要的恰恰是醫療和護理服務，其中護理服務又是必不可缺的。因此發展長期護理保險可降低老年人支付負擔，緩解家庭支付壓力，是未來應對老齡化的重要舉措。政府應加快對醫保支付方式的改革，解決醫養結合機構中老年患者在養老部門接受服務過程中產生的費用報銷困難的問題。相關部門要放寬審批流程，對于想要申請成為醫保定點的養老機構，結合實際情況適當放低申請門檻。

(四)持續完善當前政策體系，鼓勵社會資本參與。對于處于發展階段的醫養結合模式來說，政策在此起到了一個“保駕護航”和引領作用。首先，政府要在充分了解和調查區內各市縣的老年群體醫療養老需求實際情況后，對不同部門之間的體制、工作內容、制度規范等進行統一，打破各部門單位之間的連接障礙，完善與醫養結合養老服務相關的政策和制度。其次，當前我國醫養結合養老服務方面未出臺與服務標準化相關的政策，以廣西為例，當前對于醫養結合養老服務的標準有三種：國家民政部、地方民政部及個體養老機構內部制定[7]。這種情況下就會導致老年群體的利益受到損害，例如對于同一個有醫療護理需求的老人來說，由于不同標準評估，得到的失能等級判定結果也不同。因此，政府應制定統一規范的服務標準。目前，在推進醫養結合養老服務方面，政府依然是處于主導者的地位，但是需要社會資本與社會各方力量的參與。社會資本的融入可豐富現有資源，同時又有利于市場的良性競爭。因此，政府應在政策和資金上鼓勵引導各型企業、金融行業和地產行業的進入，建立多元化籌資機制，吸引社會資本加入醫養結合產業。同時，也要鼓勵各市縣政府通過購買方式來對養老服務的提供方進行補貼，減緩提供方的財政壓力，還可進行獎勵補貼。