醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)大數(shù)據(jù)審計(jì)應(yīng)用探討

□文/許林菁

（西京學(xué)院 陜西·西安）

［提要］醫(yī)療保險(xiǎn)作為公民人身安全保障，是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，但針對(duì)醫(yī)保基金的欺詐與騙套取事件卻尚未被嚴(yán)密監(jiān)管，與此相對(duì)應(yīng)的審計(jì)還存在諸多不足。本文以平安保險(xiǎn)公司為例，介紹我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀，探討推行大數(shù)據(jù)審計(jì)的可行性，并提出建議。

引言

2016年，審計(jì)署印發(fā)了“十三五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃，其中明確指出，加快審計(jì)信息化建設(shè)要以提升審計(jì)能力和審計(jì)效率為目標(biāo)，加大數(shù)據(jù)集中力度，完善國(guó)家審計(jì)數(shù)據(jù)中心，形成全國(guó)統(tǒng)一的審計(jì)信息系統(tǒng)，合力形成“國(guó)家審計(jì)云”。在規(guī)劃中提到加強(qiáng)民生審計(jì)，社會(huì)保障審計(jì)得到國(guó)家政府的關(guān)注。規(guī)劃強(qiáng)調(diào)要以養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)為重點(diǎn)，充分發(fā)揮審計(jì)作用，擴(kuò)充審計(jì)職能，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)健運(yùn)行，為國(guó)民健康保駕護(hù)航。

醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)作為保障體系中重要的一環(huán)，保障醫(yī)保基金的安全性和可靠性，就是保障民生福祉。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中存在的種種問(wèn)題，推行大數(shù)據(jù)審計(jì)是積極舉措也是必然趨勢(shì)。因此，推進(jìn)大數(shù)據(jù)審計(jì)在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中的實(shí)踐應(yīng)用具有重要意義。

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來(lái)看，目前諸多機(jī)構(gòu)、學(xué)者闡述較多的是大數(shù)據(jù)給審計(jì)帶來(lái)的影響以及大數(shù)據(jù)的審計(jì)技術(shù)方法和理論，主要聚焦于在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中引入大數(shù)據(jù)技術(shù)的重要性和必要性。我國(guó)著名學(xué)者秦榮生在介紹大數(shù)據(jù)的概念后，提出大數(shù)據(jù)技術(shù)可以促進(jìn)持續(xù)審計(jì)方式的發(fā)展、總體審計(jì)模式、審計(jì)成果、相關(guān)關(guān)系證據(jù)的應(yīng)用與發(fā)展。而在具體的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)領(lǐng)域中，大多文獻(xiàn)從國(guó)家審計(jì)視角出發(fā)，討論了醫(yī)保審計(jì)全覆蓋的落實(shí)情況對(duì)國(guó)家治理的重要性。普遍認(rèn)為，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)服務(wù)于國(guó)家社會(huì)治理能力現(xiàn)代化。然而，商業(yè)保險(xiǎn)作為我國(guó)保障體系中的重要補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司的內(nèi)部審計(jì)也至關(guān)重要。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀及現(xiàn)有問(wèn)題

（一）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2020年2月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出：“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。”在這一監(jiān)督體系中，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的審計(jì)需要充分發(fā)揮其作用。2020年6月18日審計(jì)署官網(wǎng)公布了《2019年度財(cái)政收支審計(jì)工作報(bào)告》，報(bào)告顯示2019年審計(jì)了30個(gè)省的198個(gè)市縣，并延伸調(diào)查1，304家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。據(jù)此來(lái)看，距離貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)全覆蓋仍然有距離，而在這一審計(jì)過(guò)程中，就審計(jì)工作本身而言，也存在一些亟待改進(jìn)的問(wèn)題。

（二）存在的問(wèn)題

1、信息流通率低。我國(guó)醫(yī)保基金面廣量大、涉及責(zé)任主體部門(mén)多，這對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集提出了更高的要求。目前，我國(guó)醫(yī)保審計(jì)大多以省為單位，劃區(qū)域?qū)徲?jì)。未來(lái)如果仍沿用此種審計(jì)組織模式，“各自作戰(zhàn)”而又缺少信息互通，部分地區(qū)對(duì)相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)缺乏共享和動(dòng)態(tài)分析，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的提高，勢(shì)必影響審計(jì)質(zhì)量，如何采集數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司而言也是不可避免的難題。

2、內(nèi)部審計(jì)機(jī)制不完善。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司自身也存在一定問(wèn)題，很多保險(xiǎn)公司并沒(méi)有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，或內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性得不到保障。然而，目前我國(guó)保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)部門(mén)常下設(shè)于管理層，從機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)上看并沒(méi)有完全獨(dú)立，甚至有些保險(xiǎn)公司并沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，造成了審計(jì)工作難以獨(dú)立展開(kāi)、審計(jì)結(jié)果可信度受到質(zhì)疑等情況。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的龍頭企業(yè)——平安保險(xiǎn)，暫時(shí)還未設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，而是由審計(jì)委員會(huì)代行內(nèi)部審計(jì)職能，內(nèi)部審計(jì)工作不能完全獨(dú)立，并且審計(jì)理念也有待提高。日前國(guó)內(nèi)很多保險(xiǎn)公司將內(nèi)部審計(jì)定位為財(cái)務(wù)審計(jì)、查出糾弊的事后審計(jì)，審計(jì)沒(méi)有發(fā)揮預(yù)防作用，也不能為管理者提供有價(jià)值的戰(zhàn)略建議。

3、傳統(tǒng)審計(jì)具有局限性。這些存在的問(wèn)題與傳統(tǒng)審計(jì)方法和組織模式有著不可避免的沖突，隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，醫(yī)療業(yè)務(wù)中的每一個(gè)行為都伴隨著數(shù)據(jù)的誕生，錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián)關(guān)系也造成審計(jì)項(xiàng)目的復(fù)雜性提高。傳統(tǒng)審計(jì)的組織模式和審計(jì)方法已不能適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代。在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)實(shí)踐中，審計(jì)人員不僅需要到場(chǎng)審計(jì)，在此工作過(guò)程中還在運(yùn)用觀察、詢(xún)問(wèn)、函證等傳統(tǒng)審計(jì)方法，這樣的傳統(tǒng)工作模式有著難以克服的局限性。首先，傳統(tǒng)審計(jì)模式中，審計(jì)對(duì)象范圍窄，一般以單個(gè)審計(jì)對(duì)象為主，且一個(gè)審計(jì)項(xiàng)目組只負(fù)責(zé)審計(jì)一個(gè)審計(jì)對(duì)象。這容易造成審計(jì)工作忽視關(guān)聯(lián)方的異常關(guān)系，造成審計(jì)質(zhì)量難以提高的困境。其次，傳統(tǒng)審計(jì)模式缺少專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)處理中心，審計(jì)師常依靠實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)間關(guān)系，這容易導(dǎo)致審計(jì)工作走進(jìn)經(jīng)驗(yàn)主義。最后，在傳統(tǒng)審計(jì)模式中，審計(jì)工作的重心大多聚焦在財(cái)務(wù)報(bào)表，而忽略了數(shù)據(jù)的采集工作。傳統(tǒng)審計(jì)工作方法和審計(jì)組織模式在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)領(lǐng)域中難以高效處理龐大的數(shù)據(jù)，面對(duì)大量數(shù)據(jù)與關(guān)聯(lián)方，審計(jì)師需要挖掘數(shù)據(jù)間關(guān)系，傳統(tǒng)審計(jì)模式消耗了大量的人力物力和時(shí)間，造成了審計(jì)工作效率的低下。

基于以上三種問(wèn)題的思考，引入大數(shù)據(jù)審計(jì)到醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)領(lǐng)域中這一工作迫在眉睫。

二、推進(jìn)大數(shù)據(jù)審計(jì)的可行性

醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)領(lǐng)域亟待改善，大數(shù)據(jù)審計(jì)的優(yōu)勢(shì)恰好可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)療審計(jì)的一些弊端，而對(duì)于大數(shù)據(jù)審計(jì)嵌入醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的基本條件也已經(jīng)基本具備。

（一）政策支撐。醫(yī)保基金是民生保障中關(guān)乎國(guó)民健康與人身安全的關(guān)鍵一環(huán)，是最后一道防線(xiàn)，非法騙套取醫(yī)保基金的行為無(wú)疑是對(duì)國(guó)家社會(huì)公共利益的嚴(yán)重?fù)p害，而審計(jì)有責(zé)任和義務(wù)對(duì)醫(yī)保基金的管理和使用進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。基于此，審計(jì)署在2016年發(fā)布《“十三五”國(guó)家審計(jì)信息化發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要進(jìn)一步利用非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)查詢(xún)和數(shù)據(jù)挖掘等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，推進(jìn)以大數(shù)據(jù)為核心的審計(jì)信息化建設(shè)。2018年明確提出“積極推廣大數(shù)據(jù)審計(jì)工作模式等先進(jìn)審計(jì)技術(shù)方法，促進(jìn)提高內(nèi)部審計(jì)工作效率和質(zhì)量”。因此，在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中推行大數(shù)據(jù)審計(jì)具有政策支撐。

（二）經(jīng)驗(yàn)支撐。在注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)中，我國(guó)的大數(shù)據(jù)審計(jì)起步不早，“國(guó)際四大”已經(jīng)早早開(kāi)始探索大數(shù)據(jù)審計(jì)的相關(guān)實(shí)踐于應(yīng)用。目前，“國(guó)際四大”都設(shè)計(jì)了財(cái)務(wù)機(jī)器人并投入使用，這使審計(jì)人員可以專(zhuān)注于高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，而不在拘泥于重復(fù)性高但價(jià)值低的工作。起步晚意味著我國(guó)有后發(fā)優(yōu)勢(shì)，可以借鑒國(guó)際以往的大數(shù)據(jù)審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，但大數(shù)據(jù)審計(jì)已在國(guó)家審計(jì)中的各個(gè)方面發(fā)揮著重要作用，如財(cái)政審計(jì)、金融審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、資源審計(jì)審計(jì)、稅收審計(jì)等，因此遵循其他領(lǐng)域相似實(shí)現(xiàn)路徑，在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中，大數(shù)據(jù)仍然可以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

（三）技術(shù)支撐。在現(xiàn)階段的數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)中，5G以其速度極快、延遲時(shí)間極短、成本低、可覆蓋面廣的特點(diǎn)，可充當(dāng)各個(gè)終端設(shè)備間數(shù)據(jù)傳輸?shù)闹匾巧@意味這5G的出現(xiàn)更有利于將審計(jì)嵌套進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)全過(guò)程，達(dá)到審計(jì)全覆蓋與實(shí)時(shí)審計(jì)的理想局面。2020年是5G建設(shè)的關(guān)鍵一年，截至2020年9月，我國(guó)建設(shè)并開(kāi)通了69座基站，據(jù)中國(guó)5G產(chǎn)業(yè)發(fā)展前景預(yù)測(cè)與產(chǎn)業(yè)鏈投資機(jī)會(huì)分析報(bào)告：在2019年有兩家中國(guó)企業(yè)位列全球5G相關(guān)專(zhuān)利數(shù)排名前十，分別為華為和中興。可見(jiàn)，目前華為與中興作為5G建設(shè)中的龍頭企業(yè)，無(wú)論在產(chǎn)品研發(fā)還是建設(shè)承包方面的實(shí)力均較為突出。有5G作為技術(shù)支撐，大數(shù)據(jù)審計(jì)具有可行性。

三、大數(shù)據(jù)審計(jì)在醫(yī)保審計(jì)中的具體應(yīng)用

中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司，簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)平安”，1988年于深圳成立，是一家在香港交易所上市的金融公司。主要業(yè)務(wù)是提供多元化金融服務(wù)及產(chǎn)品，并以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為核心。對(duì)于大數(shù)據(jù)審計(jì)在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)中的應(yīng)用，本文以平安保險(xiǎn)公司為例，提出相應(yīng)建議。

（一）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作，達(dá)到合作共贏局面。大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司都處于被消費(fèi)者選擇的買(mǎi)方市場(chǎng)，因此出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)考慮，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)合作，達(dá)成共贏。首先，可以共享顧客信息，建立更為緊密的客戶(hù)關(guān)系；其次，保險(xiǎn)公司可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采集到真實(shí)獨(dú)立的數(shù)據(jù)，這可以在一定程度上減少騙保、套取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。比如，平安保險(xiǎn)公司旗下有關(guān)于醫(yī)療美容、牙齒保健等一系列具有附加價(jià)值的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，此類(lèi)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)防范與審計(jì)皆可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集到可靠數(shù)據(jù)。當(dāng)然，由于客戶(hù)信息包含電話(huà)住址以及診斷內(nèi)容，在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)需要做到完善的加密與防泄露工作。

（二）建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，擴(kuò)展醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作后，有望達(dá)到展開(kāi)保險(xiǎn)公司與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨平臺(tái)共享數(shù)據(jù)的理想局面。首先，應(yīng)該建立大數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，將審計(jì)成果輸送至平臺(tái)，達(dá)到一果多用的高利用率。其次，可以拓展醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，以平安醫(yī)療保險(xiǎn)公司為例，可以給客戶(hù)統(tǒng)一建檔，通過(guò)專(zhuān)用卡與指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)結(jié)算，減少了中間環(huán)節(jié)的干預(yù)以確保獨(dú)立性，也減少了醫(yī)療保險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)與審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這也與平安保險(xiǎn)公司的大金融資產(chǎn)、大醫(yī)療健康的集團(tuán)戰(zhàn)略相吻合。

（三）設(shè)立獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，轉(zhuǎn)換內(nèi)部審計(jì)理念。對(duì)于沒(méi)有內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快按照國(guó)家保監(jiān)會(huì)的要求，建立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)。已經(jīng)建立內(nèi)審部門(mén)的企業(yè)，應(yīng)完善內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，設(shè)立權(quán)職分立與激勵(lì)相容機(jī)制，使內(nèi)審部門(mén)處于獨(dú)立運(yùn)行并發(fā)揮其作用的良性環(huán)境中。與此同時(shí)，還應(yīng)跟上時(shí)代要求，2020年IIA將三道防線(xiàn)改名為三線(xiàn)，去掉“防”字意味著內(nèi)部審計(jì)已不再拘泥于事后查錯(cuò)糾弊。保險(xiǎn)業(yè)由于其行業(yè)特殊性，伴隨著不可避免的高風(fēng)險(xiǎn)，因此企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)轉(zhuǎn)換審計(jì)理念，將審計(jì)貫穿于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付的全過(guò)程。

四、結(jié)論

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣、商業(yè)健康保險(xiǎn)布局迅速，在大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付已經(jīng)以數(shù)字化的姿態(tài)走在了前面。面對(duì)指數(shù)型增長(zhǎng)的海量數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)審計(jì)方式難以在審計(jì)質(zhì)量的提升上有質(zhì)的飛躍，而大數(shù)據(jù)作為強(qiáng)有力的抓手，可以有效地緩解在醫(yī)療保險(xiǎn)賠付過(guò)程中出現(xiàn)的舞弊問(wèn)題。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)領(lǐng)域推行大數(shù)據(jù)審計(jì)是積極措施，也是必然趨勢(shì)。本文以平安保險(xiǎn)公司為例，從內(nèi)外兩個(gè)層面提出了三點(diǎn)建議。

綜上所述，我國(guó)大數(shù)據(jù)審計(jì)尚未成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)仍然有較寬廣的上升空間。因此，以期通過(guò)各界共同努力，促使依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)改進(jìn)的新型審計(jì)組織模式與審計(jì)方法盡快在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮作用，解決現(xiàn)階段的困境與矛盾，以此推進(jìn)我國(guó)民生工程長(zhǎng)足發(fā)展。