核電站人因失誤的產生機理及其預防措施探討

□董小濤

核電站在運行中，反應堆中積累大量放射性物質及冷卻機中混有少量的放射性物質，都有可能出現不可控的意外釋放，給環境和公眾帶來很大的影響。在核電行業的發展中，核安全一直都是影響核電廠運營和制約核電發展的重要因素，對于核電安全事件，在探究原因的時候，發現人因失誤所占的概率非常大，因此探討人因失誤及預防措施也成為核電站管理的重點之一。

一、核電站人因失誤

(一)簡述。對于人因失誤的界定，目前并沒有得到統一，不同的領域有著不同的看法，但是目前對于人因失誤的認識，普遍認為是人的行為以及結果偏離了規定的目標，并且產生或導致了潛在的不良影響。對于人因失誤的特點：潛在性、被動性、重復性、可修復性、固有可變性、不可逆轉性[1]。簡單來講，在實際的操作過程中，人因失誤是不可絕對和完全避免的；工作條件是誘發人因失誤的原因之一；人因失誤可能體現于管理制度、管理方法等方面的缺陷；同時人因失誤也體現了人的工作態度和行為態度。

在核電站運行中，把人員的不適當動作或失誤造成的事件稱之為人因事件，也就是因為人因失誤而造成的事件被稱之為人因事件。如人因失誤導致設備或者系統潛在的不可用，直接導致設備失效，還有就是在發生故障之后，執行安全行為中的失誤使故障后果惡化都是屬于人因事件。對于人因失誤行為特征，主要有幾種：未發現報警或者事故征兆、事故判斷失誤、人員之間交流不足、操作失誤、組織管理不當等，其中最容易造成事件的原因就是操作失誤。從實際操作人員方面分析，人因失誤就包括了技能型失誤、程序型失誤、知識型失誤，其中知識型失誤發生的概率大于其他兩種。人因失誤產生的原因，分為隨機性人因失誤、系統性人因失誤和偶發性人因失誤，其中隨機性人因失誤和系統性人因失誤所占的比例相對比較大，也是造成人因事件的主要因素[2]。

(二)核電站人因事件。對于核電站人因事件，通過對我國核電站的人因事件進行了解，發現隨著提高人的可靠性，也進一步減少了人因事件的發生，但是可以確定的是，在核電站安全事件中，人因事件仍然占據多數。就比如某核電站的主泵啟動失敗事件，某核電站反應堆在進行自然循環工況試驗的時候，沒有運行規程審查、設計審查等，切除4臺主泵，因為二回路系統出現偏離，自然循環試驗中止，最終導致主泵電機燒毀，主泵啟動失敗。

整個事件過程中，出現諸多問題，包括了沒有設計審查，比如工作人員沒有檢查設備、管理人員管理制度不嚴等，該次事件屬于人因事件，都是因為人因失誤造成的。因此對于該事件，就需要進一步的加強設備維護、審查，調整工作態度，做好安全文化宣傳。

二、核電站運行中人因失誤產生機理

(一)核電站運行特征。核電站自身運行控制也對人因失誤產生一定影響。對于核電站，是一個復雜、自動化的人機系統，操作人員需要在長期的訓練以及現場體驗中獲得知識、技能。整個過程相當復雜，需要通過主控室掌握系統工作狀態，進行復雜的控制操作。一旦出現誤差，就會造成事故的發生。也正因為運行控制的復雜特征，人因失誤發生的可能性比較大，而且還是集中于主控人員身上。此外系統因為高度復雜性、耦合性、進一步增加了系統內部行為的模糊性，增加了工作人員的操作難度[3]，更加容易誘發人因失誤，從而發生人因事件。

(二)核電站人因失誤誘發因素。在人因事件發生的原因中，有人員行為相關的因素、設備相關因素和管理相關的因素，比如人員行為的相關因素就包括了溝通交流、工作實踐、工作安排、環境條件、資格、制度、監督、人員自身等。本次的研究中結合實際情況，對于誘發事件的主要原因進行概括分析。

1.人員行為方面的原因。受到其心理生理因素的影響，比如緊張心理、厭倦心理、求快心理、自負心理以及僥幸心理都可能誘發人因事件。在生理上，主要是疲勞、注意力不集中、工作積極性不高、記憶混亂、技術不成熟等人因事件。這也是人因事件發生的主要因素。

2.組織管理方面的原因。比如監管力度不夠、被動管理等，導致工作組織上的不恰當和人員配置不當，從而出現人因失誤。

3.信息溝通方面不足。主要是因為信息傳遞和共享不及時、不準確、不全面等，造成信息阻塞、偏離。造成人因失誤，發生人因事件。

4.教育培訓不足。導致人員專業素養、知識水平無法滿足實際操作需要，無法應付事故的發生。還可能是因為規程過于繁瑣復雜，因為內容過多而出現遺漏。導致操作人員在實際操作中犯錯。

5.其他原因。除此之外，還有作業上，因為時間的制約、工作環境的制約，工作量等多個方面的影響，造成人因失誤。也可能是在設計上，忽視了人的需求，與人行為發生不適應，導致操作容易失誤[4]。

三、核電站人因失誤預防措施

盡管人因失誤無法完全避免，但是可以在提高人的可靠性基礎上，降低發生的幾率，所以在實際的核電站運行中，應該采取一定的措施，減少和控制人因失誤。

(一)提高安全意識。加強安全文化建設，以此來增強員工心理素質，通過安全教育，提高安全意識。讓每一個員工在工作中都能把安全放在第一位，并且把安全文化滲透到日常行為和習慣上。安全文化是存在于組織及個人中的態度綜合，是一種觀念，對于核電站來講，其安全文化可以被認為是一種價值觀，是核電企業以及員工對安全重要性的認識，安全所處的地位，也就說安全文化月深入越普及，企業以及員工對安全的認識也就越深刻，安全意識也就越高。另外，核電站安全文化也是個人的態度，比如核電站員工對相關的安全制度、行為的認知，在對安全認知上的個人情感以及表現出來的行為。為了提高安全意識，就必須要加強安全文化建設。

對于組織來講，應該建立安全管理機構，制定出安全政策和規章制度。加強管理，加強安全教育，提高員工技術能力和安全文化意識；加強安全文化宣傳，把安全滲透到人們的日常生活工作中，產生潛移默化的影響。可以健全組織管理機制，加強安全監督和審查，比如加強現場監督力度，加重對事故負責人的查處力度，特別是針對一些事故易發事項，要重點監察。

(二)加強溝通。加強溝通，確保信息傳遞和共享的及時性和準確性，為了提高信息共享的效率，這里應該合理的引入先進的技術，建立信息系統，為內部信息溝通提供條件。在實踐溝通中，首先對于信息的傳遞，應該采取清晰、準確的方式把指令或信息傳遞給接受一方。然后接收方對于受到的信息要進行解釋，并且把理解的內容復述給對方，確保信息內容的準確性。最后確保信息的完整性，如果雙方理解疑點，要及時的做好澄清[5]。

信息溝通交流的要求：清晰、簡潔、完整、內容明確，不能存在理解模糊等問題，傳遞雙方都要有一致的理解。需要注意一點的是，對于一些重要信息，如果通過信息傳遞無法理解其內容，最好要正面溝通，確保對信息的理解。

(三)加大培訓教育。相比較于提高安全意識中所提到的安全教育，這里主要是通過教育，提高員工自身技術能力和水平，更好地適應工作，盡可能減少人因失誤的發生。

1.做好崗前培訓。對于新進入的職工，要做好崗前培訓，確保可以勝任工作崗位的時候，才能入崗工作。前提是一定要選拔出優秀的人才，比如有專業的資質、工作經驗等。入職之后先要對崗位有一個明確的認識，一般可以采取集中培訓或者安排一人一帶的方式進行針對性培訓，直到其可以勝任崗位要求[6]。

2.做好在崗人員培訓。一些人因事件是無法完全避免的，那么就需要結合在實際運行中所發生的的人因事件，作為出發點，展開在崗培訓。以此來提高員工的專業能力和技術水平，并且可以提高員工在工作中對事故狀況和突發事件的判斷、預測和處理能力，降低人因事件的發生。

(四)改善生產環境。改善生產環境，視為人員操作提供一個良好的環境，避免造成人因失誤。比如外部環境噪音、溫度等滿足工作需求，冬季關注員工保暖，避免因為溫度過低而操作遲緩；確定光照條件，避免因為光照而導致判斷失誤。

改進設施，從硬件上預防人因失誤，提高核電站運行的安全性。比如改進控制室人機界面，設計出友好便捷的人機界面；設計符合人體工程學要求的操作裝置、作業空間；合理進行人機任務分工；建立多重防御體系；定期維護和檢修保持設備的運轉狀態[7]。在此過程中可以引進先進技術，比如數字化技術、智能化技術等，以此來提高系統的可靠性，也可以減少人因失誤的發生。

四、結語

對于人因失誤的預防，在實踐措施制定中，最主要的還是要堅持以人為本的理念，關注人的需求，從人的角度上去完善和改進，以此來提高人的可靠性。主動關注員工的發展，幫助其解決困難，優化管理，挖掘人的潛能，發揮人的價值，降低人因失誤的概率。所以以人為本也是核電站預防人因失誤措施實施的重點內容。