乙狀結腸de novo癌的診斷與治療1例報道

王新釗， 侯衛華， 馬麗娟， 宋予軍

聯勤保障部隊第989醫院平頂山醫療區 1.消化內科；2.病理科；3.普外科，河南 平頂山 467000

病例患者，女，89歲，主因“大便變細1個月”于2021年12月1日入我院普外科。患者1個月前無明顯誘因出現大便變細，無便血、排便困難，無惡心、納差、食欲不振等癥狀。患病以來，患者飲食、精神、睡眠可，小便外觀正常，體質量無明顯變化。既往史：患“高血壓病”40余年，口服“硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d”，血壓控制基本正常；患“糖尿病”30余年，給予胰島素治療，血糖控制尚可；發現“頻發室性早搏”10余年，無特殊不適，未治療；2020年在我院行白內障超聲乳化摘除術和人工晶體置入術。否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認輸血史，無食物及藥物過敏史，否認家族相關疾病史。入院后體格檢查無明顯陽性體征，入院后血尿糞常規未見明顯異常，肝腎功能正常，消化道腫瘤指標在正常范圍。心電圖：竇性心律，完全右束支傳導阻滯；彩超：左房增大，左室壁增厚，左室舒張功能減弱，左室收縮功能正常，肝右葉囊腫；胸部X線未見明顯異常；腹部CT：肝臟多個稍低密度灶，考慮囊腫，腹主動脈、部分大血管多發鈣化性斑塊。

入院后行結腸鏡檢查：距肛門緣20 cm可見平坦隆起病變，0-Ⅱa+Ⅱc型，大小約0.8 cm×0.8 cm，周邊稍發紅，凹陷處發白，中央稍發紅；病變周圍可見白斑，弧的硬化，皺襞的集中，平臺樣隆起等伸展不良的表現；噴灑靛胭脂后，病變境界更加清晰，pit pattern(pp)為ⅤN型。內鏡診斷：T1b(癌浸潤至黏膜下層，深度>1 000 μm，未到達固有肌層)(見圖1)。

注：A：白光下病變為0-Ⅱa+Ⅱc型，大小約0.8 cm×0.8 cm,周邊稍發紅，凹陷處發白，中央稍發紅，病變周圍可見白斑，弧的硬化，皺襞的集中等現象；B：吸氣后，病變平臺樣隆起，提示浸潤深度SM2以上；C：噴灑靛胭脂后，病變境界更加清晰，隆起邊緣部為Ⅰ型pp，病變區腺管模糊不清，可見擴張紊亂微血管；D～F：逐漸強放大，周邊腺管仍顯示不清，微血管增粗，中心部稍隆起，未見腺管及血管。內鏡診斷pp分型：ⅤN型。

與家屬溝通后，術中電子腸鏡定位，行腹腔鏡下乙狀結腸+直腸部分切除術，術中順利，術后恢復尚可。

術后展平大體標本，病變處按照ESD標本處理，病理結果：乙狀結腸中分化腺癌。癌侵犯淺肌層，未見脈管浸潤，水平切緣陰性，垂直切緣陰性，放射狀切緣陰性，病變大小：0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，腸系膜淋巴結未見轉移癌(0/2)。免疫組化結果：MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，CD10-，PMS2+，MLH1+，MSH2+，MSH6+，P53-(野生型)，Ki67約95%，SATB2+，SYN-，D240顯示淋巴管，CD31顯示血管。特殊染色：彈力纖維染色顯示血管。黏膜內未見腺瘤成分，病變<1 cm，符合de novo癌(見圖2)。

注：A：大體標本，箭頭示病變，肉眼分型與內鏡一致，病變大小：0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，多條皺襞集中、融合；B：隔2 mm切開，共7個組織條；C：剖面觀；D：3號組織條，黏膜及黏膜下層可見深染的腺體(放大20倍)；E：圖D中黑框，可見腺體紊亂，排列密集(放大40倍)；F：圖E中綠框，細胞異型性明顯，腺體呈篩狀結構，提示中分化腺癌。與正常黏膜分界清晰，無腺瘤成分(放大200倍)；G：5號組織條(放大20倍)；H：圖G中藍框，癌組織浸潤至淺肌層(放大200倍)。

討論近年來，隨著內鏡技術的發展，已能發現越來越多的微小和早期結直腸病變。在日本，無腺瘤成分的早期扁平性結直腸癌已被報道[1-2]，稱為de novo癌，也是結直腸癌的形態發生學途徑之一，已逐漸被認可。Blank等[3]提出de novo癌的特征為：直徑≤10 mm，無腺瘤成分。de novo癌多位于結腸近端，大體形態通常表現為淺表凹陷型(0-Ⅱc或0-Ⅱc+Ⅱa)病變，與腺瘤癌變相比，de novo癌容易向黏膜下侵犯，大概率脈管侵犯，甚至在早期就有可能發生轉移[4]。

染色放大內鏡技術是常用的內鏡診治技術，能精細觀察病變的范圍和形態、病變黏膜的隱窩、病變腺管開口的形態、病變表面的微血管形態。通過對黏膜微細結構觀察和對病變特征的判別，能明顯提高早期結直腸癌和癌前病變的診斷準確率。根據工藤進英的pit pattern分型標準[5-7]，觀察黏膜腺管開口進行pit分型。(1)Ⅰ型：多為正常黏膜，腺管開口呈圓形；(2)Ⅱ型：多為增生性病變，開口呈星芒狀/乳頭狀，大于腺管開口；(3)Ⅲ型：其中ⅢL型多為腺瘤隆起性病變，開口呈管狀/類圓形，大于正常腺管開口，ⅢS型多為腺瘤/早期結腸癌，開口呈管狀/類圓形，小于正常腺管開口；(4)Ⅳ型：多為絨毛狀腺瘤，開口呈分枝狀腦回狀/溝回狀；(5)Ⅴ型：其中Ⅵ型多為pit分型早期結腸癌，腺管開口不規則，大小不均，ⅤN型多為浸潤癌，腺管開口消失/無結構。判定標準：非腫瘤性病變(Ⅰ型、Ⅱ型)，腫瘤性病變(Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)。另有一些染色劑如醋酸、結晶紫、剛果紅、亞甲藍等也有明顯顯示病變的效果[8-9]。腫瘤周邊的性狀作為T1b癌診斷指標之一，當出現弧的硬化、平臺樣隆起及皺襞的集中等伸展不良的表現時，多提示T1b，敏感度達66%，特異度達95.8%，陽性預測值達86.3%[10]。該患者內鏡下觀察具有伸展不良的表現，內鏡診斷：浸潤癌，已不適合內鏡治療，結合患者家屬意愿，行外科手術治療。

據報道[11]，通過CD10、MUC-2、MUC-5AC和人胃黏蛋白(human gastric mucin，HGM)等表型標志物的表達，組織學和表型特征與結直腸腫瘤的生物學行為和不良預后相關，小腸型(CD10+、MUC-5AC-和HGM-)腫瘤比大腸型(CD10-、MUC-2+和MUC-5AC-)腫瘤表現出更頻繁的靜脈浸潤。混合型(CD10+或MUC-2+和HGM+或MUC-5-AC+)常見于絨毛狀腫瘤[12]、潰瘍性結腸炎相關結直腸腫瘤、鋸齒狀腫瘤、黏液癌等，MLH1、MSH2、MSH6和PMS2被稱為錯配修復基因，在DNA復制過程中修復基因異常，而錯配修復蛋白丟失與微衛星不穩定性相關。Koga等[13]研究表明，CD10-、MUC-2-和MUC-5AC-在de novo癌中的發生率更高。本例患者病理免疫組化顯示：CD10-，Ki67約95%,MLH1+，MSH2+，MSH6+，MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，P53-(野生型)，PMS2+，SATB2+，SYN-。

總之，越來越多的臨床證據表明de novo癌是客觀存在的，應充分認識到這是一類微小而極具侵襲性的結直腸癌。應用染色放大內鏡技術準確判斷病變性質及深度，選擇合適的治療方式。