重構認知 以情導行

吳偉紅

這期案例的來訪者分別來自小學、初中和高中三個學段，三位咨詢師都采用了認知行為療法（簡稱CBT）的理論和技術。認知行為療法有兩種基本假設：一是人們的思想和信念對他們的適應不良行為有作用；二是通過改變人的信念、態度或思維，便能改變他們的適應不良行為。三個案例呈現出三位咨詢師能熟練運用CBT相關技術，并獲得了較好的咨詢效果。

一、問題導向，明晰咨詢目標

認知行為療法認為，適應不良的情緒和行為都源于錯誤的認知。該療法是以來訪者對問題的解釋和咨詢師對來訪者用認知術語進行個案概念化為基礎。咨詢師關注來訪者當下存在的問題，針對存在的問題確定明確的咨詢目標。三位咨詢師通過信息收集對個案概念化，從而通過這一循證方法靈活滿足來訪者的獨特需求，咨詢目標比較明確。案例一，可可說謊是因為她的“無價值”的核心信念，用“說謊”自我保護，這與母親對她的高期待、否定等相關。咨詢師與她商討后確定咨詢目標為學習理性地思考，客觀地看待問題，自信地與同學相處；積極尋找策略解決學習上的困難。案例二，學習壓力激活了小語“別人不喜歡我”“我不能勝任”等適應不良的自我認知圖式，小語的核心信念是“我不可愛”，這和她早期受到家人忽略有關。咨詢師與她商定的咨詢目標為學會合理表達和調適情緒，增加積極的情緒體驗；減少自我批評，和他人建立良好的人際關系；在學習及考試中能有效運用問題解決策略。案例三，出國前的大考激活了小艾的不自信的自我認知圖式，他的負性信念是“我無法勝任獨立生活”，并用一些消極應對策略來“說服”和“證明”自己無法勝任，試圖從心理上逃避留學這件事。咨詢師與他商定的咨詢目標是緩解焦慮情緒以從容應考；尋找并調整“害怕”背后的不合理信念，恢復良好的自主學習和生活狀態。

二、認知干預，矯正負性信念

認知行為療法聚焦于深層核心信念、表層自動化思維及行為關系層面，咨詢師需要針對來訪者的問題給出包含認知改變和行為改變的干預方案。案例一中，咨詢師圍繞某個中間信念進行松動工作。其中，可可的一個自動思維是“如果我回答老師‘作業本沒交’，老師一定會認為我又懶又笨，不喜歡我”。咨詢師引導可可找到了一次積極經歷，讓可可意識到負性預期并不一定會成為現實，焦慮和痛苦情緒大為緩解，整個人變輕松了。案例二中，咨詢師和小語一起將“重要事件—自動思維—情緒以及相對應的信念”進行匯總，和她分析了“別人不喜歡我”“我不能勝任”等適應不良信念形成的相關經歷。小語意識到，自己生病以后，家里人都很著急，也做出了很多改變，自己得出結論：他們還是很愛自己的，只是不知道用恰當的方式表達。小語學會了肯定自己：“我做事很努力，會畫畫，喜歡學習”“我對人友善，弟弟很喜歡我”，逐步矯正了“我不可愛”的核心信念。同時，咨詢師布置家庭作業“自我肯定清單”，強化小語對自身積極優勢的發現與肯定。案例三中，咨詢師和小艾展開討論，探索他的中間信念：如果有人關注我、幫助我，就證明我還是個不錯的人；如果沒有人關注我、幫助我，我就是個失敗的人。咨詢師采用發散性思維技術幫助小艾意識到高中期間的眾多標準化考試、競賽、項目活動都是自己或以他為團隊核心成員而圓滿完成的。最后，小艾形成了新信念：無論是否有人關注我、幫助我，我都是獨立的、有能力的。

三、行為實驗，強化適應行為

認知行為療法認為，消極情緒的產生，關鍵不是事件本身，而是關于事件的認知評價。那么，當不良的認知模式松動了，必須通過行為實驗來驗證新的認知。三位咨詢師都注重行為實驗，讓來訪者獲得新的行為體驗。案例一，咨詢師幫助可可進行了一次行為實驗：向數學老師坦承學習遇到了困難，看看老師的表現是否像自己擔心的那樣。可可鼓起勇氣去請教數學老師，結果數學老師表揚她不懂就問，非常耐心地教她。這次成功嘗試讓她獲得了積極情感體驗，激勵她繼續嘗試新的行為，運用主動請教同學、查詢工具書、上網搜索等策略主動解決學習困難，從而“告別”用說謊來回避困難的舊行為。案例二，咨詢師引導小語通過主動向老師提問等方式進行行為實驗，還布置了家庭作業，幫助小語處理當前面臨的學業、人際交往問題，最后，引導小語總結自己的認知模式，在日常學習生活中進行新行為的鞏固練習。案例三，咨詢師給小艾布置了向身邊三種不同的角色（老師、朋友、路人）尋求幫助的作業，小艾獲得了良好的回應，這極大地增加了他留學的自信心。他意識到只要對生活、對人保持熱情，未來出現在他生活中的其他人都會給予他支持性回應。

三個案例的來訪者是青春期不同階段的學生，認知水平和覺察能力較好。咨詢師與來訪學生建立了信任、合作的咨詢關系。信任的合作關系是認知行為治療技術干預的基礎。當來訪學生在與咨詢師的互動過程中發現咨詢師與早年重要他人對自己的回應不同時，會自動調整自己的認知和行為方式。

三位咨詢師都提到除了個別咨詢，還主動與來訪者的社會支持環境（父母、老師等）合作，通過改變情境讓來訪者獲得新的認知和情感體驗。更重要的是，三位咨詢師通過系統力量幫助來訪者增強其識別不合理看法的能力，使其調整不良自動化思維，體驗積極情緒，形成適應性行為。