公立醫院醫療服務價格動態調整響應機制的完善路徑研究

劉 慧

江蘇省淮安市第一人民醫院審計處 江蘇 淮安

一、研究背景

近年來，各地醫療服務價格調整的力度進一步加大，具體表現為調整項目多、涉及范圍廣、調整頻次較前高等。以江蘇省為例，江蘇省衛生健康委、省醫療保障局于2019年發布了《關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的通知》，明確按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，建立醫療服務價格動態調整機制，并對調整機制的路徑、啟動條件及調價空間的測算等做出制度安排。2020年11月，江蘇省衛生健康委、省醫療保障局印發了《新增醫療服務價格項目申報評審服務指南的通知》，對申報新增和完善醫療服務價格項目的范圍、申報條件和程序等作出明確的要求。

隨著一系列文件頒布，多部門共同推進，必將形成更為系統的醫療服務價格動態調整機制?？v觀整個動態調整體系，公立醫院既是醫療服務價格項目成本測算等基礎數據的重要提供方，也是醫療服務的供給方，在“騰籠換鳥”的過程中只有對宏觀治理環境有充分的認識、建立有效的動態調整響應機制，“下好先手棋”，才能保證在醫院良性發展的前提下醫療服務價格動態調整取得實效。

二、公立醫院加強醫療服務價格動態調整響應管理的必要性

1.“三醫聯動”深入推進的必然要求

“三醫聯動”的本質是為了解決醫保、醫療等各部門的條塊化管理造成的政策碎片化問題，通過有機整合，統一組織、統一實施、統一管理，從而實現整體性治理格局。在整體性治理的大環境下，公立醫院必須樹立主動適應改革要求的管理理念，在規范提供醫療服務活動及規范開展藥品、醫用耗材采購活動的同時，加強對醫療服務價格及收費行為的管理，這里的管理不單單局限于價格政策的執行監管，也包括主動為政府制定新增收費項目及既有項目價格調整提供準確的成本數據等。

2.公立醫院運營提質增效的必然要求

隨著新醫改的不斷深入，醫療市場的競爭日益激烈，公立醫院面臨著嚴峻的挑戰：藥品、衛生材料加成的取消，醫療服務項目價格的動態調整，都要求公立醫院必須轉變發展與管理模式，從傳統的粗放型管理向高效、精益型管理轉變。公立醫院必須科學管控成本，控制病種價格，規范醫療行為，保證醫療服務質量，合理控制患者次（人）均費用，方能實現良性發展。

對于公立醫院而言，一方面醫療服務價格的動態調整有助于合理體現醫務人員的勞動價值，提高其開展診療工作及科研創新工作的積極性；另一方面，也需要醫院價格管理等相關部門對臨床需求高、有效性強的醫療服務項目予以關注，做好與之相關的項目成本核算，為動態調整做好數據準備。

三、公立醫院醫療服務價格動態調整響應工作中的問題

1.醫療服務項目成本核算有待完善

成本是制定醫療服務價格的最低界限，醫療服務項目的價格與成本密不可分。國家衛生健康委員會于2021年1月發布的《公立醫院成本核算規范》明確，醫院的成本核算要為政府有關部門制定醫療服務相關價格或收費標準提供依據和參考。結合當前公立醫院的成本核算管理現狀，因成本核算員大多由財務人員擔任，受專業所限，缺乏臨床實踐經驗，對醫療服務項目的流程與內涵知之甚少，也缺乏系統的醫療服務價格管理知識，日常工作的開展及能力提升主要依靠老同志的傳、幫、帶，對價格與成本、投入與產出之間的系統分析不夠。

此外，藥品、耗材相繼取消加成也對醫療服務項目成本產生一定影響，而目前醫療服務價格的動態調整打破了原有項目間的平衡關系，上述因素對項目成本的核算也提出了更高要求。

2.缺乏動態調整響應意識

首先，缺乏了解臨床服務項目流程與內涵的專業醫療服務價格管理人員，醫療服務項目內涵及新增項目的信息與資料被動地等待臨床科室申報。

其次，因為對價格動態調整政策及相關文件宣傳力度不夠，信息不對稱導致臨床科室對當前這一重要的改革內容缺乏了解，不能提供準確、有效的信息與數據，或者是抱著“等、要、靠”的想法，對此項工作的開展持消極的態度。

3.醫院信息化水平有待進一步提高

完善的成本調研是項目成本核算的重要環節。目前很多醫院仍舊存在著“信息孤島”的現象，基礎數據不能高效、準確地共享和交換，導致成本調研工作通常需要醫院的財務部門、價格管理部門和臨床科室投入相當大的人力，紙質問卷記錄的耗材成本、人力成本等數據均需人工錄入電腦處理，低效率重復勞動的同時數據的準確性、一致性、及時性也都存在不足，這都給醫療服務項目成本的準確歸集帶來了難度。

四、公立醫院醫療服務價格動態調整響應機制優化思路

1.理順價格管理體系，完善價格管理模式

（1）更新醫療服務價格管理理念。要認識到醫療服價格動態調整與醫院的每位職工息息相關，醫院層面價格調整等管理制度和流程需要由醫院的價格管理部門、財務部門、臨床科室等協作配合完成，只有多方合作才能在控制和效率之間取得平衡，并且要隨著形勢的變化，不斷更新和修訂制度規則和業務流程。所以，公立醫院不僅要加強對價格管理人員在財務政策、管理知識方面的培養，還要提供醫療業務知識培訓機會，幫助他們形成價格管理、成本管理的意識，并在日常工作中得以運用和落實。

（2）整合價格管理部門和醫保管理部門的職責分工。從“三醫聯動”改革思路的提出，到國家醫療保障局的正式成立，再到2021年15項醫療保障信息業務編碼標準的統一、國家醫療保障信息平臺的正式上線，宏觀層面的整體性治理路徑已越發明晰。再放眼公立醫院的運營管理過程，從對醫保部門的日常監管數據的反饋、溝通到公立醫院醫療服務收費行為的自我管理，都需要促進醫保管理與醫療服務價格管理融為一體。

（3）建立醫療服務價格的多部門協管模式。醫院應成立醫療服務價格管理委員會，由院主要領導任委員會主任，醫院的醫務處、護理部、設備處、財務處、總務處、審計處等職能部門主要負責人任委員會成員，委員會辦公室設在醫院價格管理部門，由同時各臨床、醫技及部分醫輔科室均設置兼職醫療服務價格管理員。委員會的主要職責為審議醫院的醫療服務價格管理相關工作制度、流程及考核方案，協調解決醫院日常價格管理過程中出現的難點問題，審議新增醫療服務價格項目等。兼職醫療服務價格管理員的職責是協助科室負責人做好日常科室醫療服務收費管理、配合財務部門做好成本測算及新項目的申報等工作。

（4）提升醫療服務價格管理人員的能力。公立醫院要努力提升醫療服務價格管理人員的業務能力、加速其角色轉型。一是公立醫院的領導要真正意識到當前價格管理及醫療服務收費管理的重要性，改變以往醫療服務價格管理僅僅是財務或者是價格管理部門職責的狹隘思想；二是從數量上、結構上優化專職醫療服務價格管理人員配置，可以選拔臨床經驗豐富的醫護人員充實專職價格管理員隊伍；三是加強同行業間的交流溝通，加速專職價格管理人員對前沿理論、方法的汲取。

專職價格管理人員在做好日常項目、價格維護工作之外，還要有主動融入臨床業務、參與流程管理的意識，實際工作中，專職價格管理人員必須通過非常簡單、通俗的語言在臨床與管理部門之間扮演“解說員”的角色，所以專職價格管理人員必須掌握溝通技巧，讓其他部門能夠配合自己的工作，提高工作效率，從而更好地推進價格管理工作。優秀的專職價格管理人員不僅要站在本職崗位的立場，更要站在醫護、患者、醫保部門等多重相關方的立場來思考問題、發現問題，并提出合理的解決方案，將傳統單純的價格數據維護與臨床診療業務相結合，才能真正有效地推動醫院價格管理更上新的臺階。

2.完善項目成本核算，提升準確定價能力

（1）醫療服務項目成本。醫療服務項目成本是以醫院各科室提供的醫療服務項目為對象，通過歸集和分攤各項成本，計算出各醫療服務項目單位成本的過程，是對科室成本核算的延續和深化。通過準確計量各醫療服務項目的實際消耗，在保證醫療服務質量的前提下為醫院控制成本、優化醫療服務流程提供有價值的參考信息。

（2）時間驅動作業成本法。作業成本法提高了成本信息的準確性，但在實際工作中存在工作量大、計算煩瑣等問題。針對這一問題，卡普蘭教授等在2004年又提出了改進的作業成本法——時間驅動作業成本法，這一方法是以時間為動因來計算作業成本的方法。這種方法與傳統作業成本法相比，區別在于間接成本的分攤方法不同：以時間為動因分配資源，從而簡化流程，具有簡單易行、便于更新的特點。根據實際產能計算的標準成本動因率可以用來確定新業務的定價問題。將這一方法用于新增醫療服務價格項目的成本測算，可以直接通過時間這一因素較為便捷地測算間接成本。

（3）通過業財融合實現精準的項目成本核算。公立醫院的價格管理及成本核算人員要主動走入臨床，在服務一線的過程中運用時間驅動作業成本法，結合臨床路徑對開展的醫療服務項目各個作業環節的耗時及物耗投入等進行觀測與分析，并運用科學的方法做好成本歸集與分攤，不僅可以有效提高定價的合理性，也可以進一步增強臨床工作人員的成本管理意識。

3.關注政策走向，做好新增及調整醫療服務價格項目申報

（1）當前江蘇省公立醫院醫療服務價格政策體系。目前，江蘇省公立醫院執行《全國醫療服務價格規范2012版》，現行醫療服務價格體系包括：基本醫療服務項目、非醫療的經營性服務項目、自主定價項目、特需醫療服務項目及設區市定價項目。

（2）醫療服務項目價格動態調整范圍。江蘇省發布的《新增醫療服務價格項目申報評審服務指南》明確，建立新增醫療服務價格項目申報的長效機制，新增和完善基本醫療服務價格項目每年4月和10月上旬申報，并對申報范圍規定如下：尚未由省相關部門列入江蘇省醫療服務價格項目，經臨床試用、專家論證，能夠提高診斷治療水平且診療效果明顯，可以省內醫療機構開展的醫療新技術、新項目；現行項目新增除外內容所涉及的特殊醫用材料；完善現行項目編碼、名稱、內涵、除外內容、計價單位、說明等。

（3）用好特需服務項目定價政策。特需醫療服務的價格管理政策是圍繞著患者個性化診療需求、醫院醫療服務能力及政府監管等主要利益相關方制定的價格機制。根據相關政策文件，公立醫院可有序地開展實行市場調節價的特需醫療服務，控制醫療服務比例。公立醫院績效考核中關于特需醫療服務占比的考核，也是沿用的上述比例標準。特需醫療服務項目價格除了要考慮醫院成本、市場調節因素，另一個重要的方面仍然是政府監管。基于這一原則，醫院價格管理部門應積極協助臨床科室做好特需服務項目價格管理，并通過信息平臺動態監測特需醫療服務量、收入占比，用好、用足政策，充分挖掘臨床服務潛力的同時也有利于臨床新技術新項目的開展。

（4）強化政策宣教培訓，暢通信息報送渠道。醫院價格管理部門可以充分利用護士長例會、科主任例會及醫院的OA系統公示等多途徑宣教新增價格項目申報流程及申報要件，深入臨床觀測實際操作流程，協助臨床測算項目成本，主動指導臨床科室填報各項數據和表格，提高臨床申報的積極性。

4.共同做好價格政策落實工作

（1）資質準入、考核上崗。建立臨床收費資質準入制度，即科室收費（記賬）人員必須通過醫院內部的收費政策培訓考核，成績合格方可從事臨床收費（記賬）工做，并形成長效考核機制，通過考核實現病區收費（記賬）崗位人員的動態調整。

（2）多部門聯合督查、落實考核制度。醫院的價格管理部門可以不定期地聯合護理部、醫務處、監審室、門診部等部門對臨床科室的收費政策執行情況開展督查，對督查中發現的問題對照制度落實獎懲措施。多部門聯合督查的方式可有效提升醫院自查的效率，也在一定程度上提高了此項工作的震懾力。

（3）通過信息化手段高效篩選問題數據。醫院價格管理部門與醫院信息中心合作，對諸如“收取重癥監護費的同時不可以收取等級護理費”等收費規則通過信息化手段對在院患者收費情況逐日篩查，對抓取出的問題數據及時與臨床溝通整改，在維患者權益的同時從一定程度上也維護了醫?；鸬陌踩?/p>