基于“脾腎相關”理論探析腸道菌群對老年功能性便秘的影響

金世峰，周建華，劉焜劍，隋 楠

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；3.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院，沈陽 110003）

功能性便秘（functional constipation，FC），區別于器質性病變所致便秘，主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感[1]，與中醫學的“大便難”“陰結”“脾約”等病癥相當[2]。中醫學認為便秘的產生與大腸的傳導功能失常和腸道津液不足相關。便秘產生的病因不在大腸，而與脾的運化功能和腎的氣化功能密切相關。脾腎兩臟在先天與后天存在著密不可分的聯系，兩者之間的關系統稱為“脾腎相關”。“脾腎相關”起源于由鄧鐵濤提出的“五臟相關學說”[3]，對于功能性便秘的臨床防治具有指導意義。功能性便秘常見于老年人群，老年人脾胃功能下降，腎陽無力推動以及腎陰滋潤不足都常導致老年患者出現功能性便秘，脾腎不足貫穿便秘病程的始終。近年來，腸道菌群的改變與功能性便秘之間的關系逐漸成為研究的熱點，研究表明腸道菌群可以通過影響免疫和神經系統的功能、膽汁酸代謝和黏液的分泌等方面導致腸道運動異常，進而導致便秘的發生[4]。因此，本文將從“脾腎相關”理論出發，探析腸道菌群對老年功能性便秘的影響，為老年功能性便秘從脾腎論治提出理論依據。

1 “脾腎相關”的中醫學理論基礎

《內經》即有“脾腎相關”的闡述，《素問》云：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也”“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。明代的李中梓認為脾腎分別為后先天之本，二者有相贊的功能，治療時強調脾腎并重[5]。

在生理上脾主運化、主升清、主統血，腎主藏精、主水、主納氣。脾主運化水谷精微，須腎中陽氣的溫煦；腎主水藏精，腎精依賴脾生成水谷精微的功能來補充。在病理上，脾腎間病證常互相影響，互為因果，互相傳變，共同致病[6]，常見脾腎的精氣不足，脾腎的氣機虛弱，脾腎陽虛等。

在治療上，脾腎的聯系緊密，如嚴用和益火補土法為“脾腎相關”的應用，《濟生方》云：“余謂補脾不如補腎，腎氣若壯，……中焦自治，膈能開食矣。”指出補腎對治療脾病的重要作用。《丹溪心法》云：“水為萬物之源，土為萬物之母”。認為脾與腎的關系猶如土與水，是人體正常生命活動的基礎，二者功能的正常是機體康健的保證。明代萬全也指出脾腎二臟的密切關系，認為脾腎“二者當相交養也”。古代醫家的論著表明了脾腎間的密切關系及治療上需脾腎并重。

2 “脾腎相關”理論與老年功能性便秘

中醫學認為與排便功能關系最密切的臟腑即脾胃、大腸和魄門，而脾胃的功能在三者中最為重要，大腸、魄門的正常功能，都賴于脾胃的升降功能。脾虛可從兩方面導致便秘：一方面，脾氣虛弱，糟粕無力傳導，在腸中日久而致大便干結；一方面，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血津虧，腸道失去濡養，無法正常傳輸糟粕，所以便秘形成的根源在脾。袁文貝等[7]以“脾胃虛則九竅不通論”為理論指導，采用補中益氣湯加減治療脾虛氣弱型功能性便秘患者取得了滿意的療效。

腎司二便，腎調節全身津液代謝，糞便的潤澤主要依賴大腸的“津”和小腸的“液”。大腸、小腸的泌別清濁、傳化糟粕的功能，需要依靠腎陽的溫煦和腎陰的滋養，故腎與排便功能密切相關。李杲《蘭室秘藏》載：“夫腎主五液，津液潤則大便如常”，認為腎主水的功能調控排便，《醫貫》中的觀點也與其相近，腎調控了大小腸的津液，“津液皆腎水所化”。從古代醫家的論述中可知，腎主要是從調控水液的方面影響大腸、小腸，腎的功能衰弱進而導致便秘的發生。白邈等[8]研究發現益腎潤腸方，通過改善慢傳輸便秘患者腎虛津虧狀態，調整患者便秘癥狀。

老年功能性便秘的特點為年老身體機能衰弱，加之久病纏綿，既有腎精虧耗，又有脾虛氣血不足，致氣虛血虛津枯，津液對腸道的濡潤不足形成便秘[9]。故對于老年功能性便秘的治療上應以溫腎為主，培土為輔，標本兼顧，先后天并固，因此脾腎同治是治療功能性便秘的關鍵。王秀珍等[10]用補腎通結方治療115例脾腎陽虛型功能性便秘患者，發現可以明顯改善患者的排便癥狀并能明顯降低血管活性腸肽、一氧化氮以及一氧化氮合酶的水平，對患者的臨床癥狀改善明顯。李國峰等[11]基于老年人久病脾腎虧虛，自創以補腎健脾，活血化瘀為主要功效的化瘀潤腸方，在臨床上治療老年功能性便秘取得了滿意的療效，并研究了化瘀潤腸方對便秘小鼠的作用機制，發現化瘀潤腸方治療便秘的機理可能是通過升高便秘模型小鼠結腸 ICC 的形態及其數量，修復SCF/c-kit通路和降低AQP4在結腸的表達，并增加小鼠血清胃動素水平來實現的[12]。

3 腸道菌群與老年功能性便秘

人體腸道內有1 000～1 150種約1014個細菌[13]，其中結腸部位最適宜微生物生存，活菌數量多達1012～1014[14]。腸道菌群對人體的健康有巨大的影響，ZACKULAR J P等[15]研究發現，腸道菌群與炎癥性腸炎、胃腸道癌癥等多種疾病具有相關性。便秘的發生與腸道菌群失衡有著直接的聯系，研究表明便秘與腸道菌群的失調密切相關[16]。便秘人群產生其他多種腸道疾病，誘發結腸癌，加速衰老，可能由腸道菌群的失衡引起[17]。便秘患者腸道菌群的組成不同于健康人，與健康人相比，便秘患者的腸道菌群物種豐富度和多樣性顯著降低[18]。ZHU L等[19]研究發現便秘患者的腸黏膜菌群擬桿菌屬豐富度增加，劉友迎等[20]的研究認為功能性便秘患者的腸道菌群中雙歧桿菌、乳酸桿菌含量減少，腸球菌、腸桿菌含量增加。張旭等[21]通過比較60歲以上便秘患者和非便秘患者糞便中5種細菌的差異，得出結論，老年人群存在腸道菌群失調改變，便秘組中的雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌等益生菌較非便秘組降低，而葡萄球菌、腸桿菌等潛在致病菌較老年非便秘組多。張桂蘭等[22]研究老年功能性便秘患者腸道菌群，發現老年功能性便秘患者的腸道菌群與健康人主要改變為以有益菌數量顯著降低，腐敗梭菌等條件致病菌數量明顯增高。

從腸道菌群的角度來看，功能性便秘，可能是由于菌群異常而引起結腸功能紊亂，導致結腸動力減弱產生[23]，所以恢復紊亂的微生物群可能改善功能性便秘患者的臨床表型。有研究[24]比較了不同地區不同飲食習慣兒童的腸道菌群，發現普雷沃氏菌在素食較少的歐洲兒童中顯著下降，推斷與飲食中纖維含量影響普雷沃氏菌的豐度。一般認為纖維素的缺乏導致食物無法刺激腸道的運動是便秘的發病機制之一。因此，調節腸道菌群平衡可能是治療便秘的一種新策略[25]。可見腸道微生態的紊亂是導致便秘發生的機制之一。洪燕秋等[26]研究了潤腸方對40例功能性便秘患者腸道菌群的影響，發現潤腸方可以通過提高腸道有益菌菌群數量、降低致病菌菌群數量，優化便秘患者腸道菌群結構及腸道內環境來改善患者的便秘癥狀。

4 “脾腎相關”理論與腸道菌群

脾胃對于維護人體正常生理功能具有重要作用，故而被稱為”后天之本”。腸道菌群是棲息于人體腸道中的微生物，可對宿主發揮廣泛的調控作用。首先，腸道菌群居位于腸道中，故在藏象理論體系中屬于廣義的脾胃范疇。其次，腸道菌群可發揮諸如營養物質吸收、免疫功能調節、能量代謝調控等多方面功能，分別與脾胃學說的脾主化生氣血、脾主運化等概念相契合，二者功能相似[27]。臨床上腸道菌群的失調常出現胃腸道不適及消化系統疾病，屬于傳統醫學脾虛的的證候。通過健脾的方法治療后可使腸道菌群重歸于平衡。何海濱等[28]研究了參苓白術散加減治療脾胃虛弱型功能性腹瀉的作用，發現參苓白術散可能是通過調節腸道菌群來治療患者腹瀉及脾胃虛弱的癥狀。有研究表明[29-31]，治療脾氣虛證的經典方劑四君子湯、參苓散，對腸道菌群的失調有調節作用，改善功能性便秘的癥狀。

腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎在機體生長發育成熟衰老等多方面起著不可替代的作用。腸道菌群數量龐大，從生命伊始即不斷影響著生命進程，在多個維度起著重要作用。二者表述不同，但其在人體生長壯老已的過程中所展現的基本生命規律相似[32]。另外腸道菌群具有參與營養物質吸收與能量代謝調控的作用，這與腎氣主司和調節全身津液代謝的機能相契合。現代研究認為，傳統醫學所說的腎，功能上與下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統相似，該系統有調節免疫的作用，這與腸道菌群免疫調節功能相一致。隨著“腸-腎軸”理論的提出很好地解釋了腸道菌群與腎臟疾病之間的相互關系，一方面腎臟功能受損會導致腸道菌群失調；另一方面腸道菌群的改變可以加速腎臟損傷[33]。李小雅等[34]總結出腸道菌群及其代謝產物、“腎-腸軸”相關分子從調整腸道菌群微環境，保護結腸黏膜，維持腸道菌群穩態，調控水液代謝等多方面影響腎陽虧損患者排便情況。

老年功能性便秘患者多腎精虧虛、脾失健運，大腸失于濡潤，導致功能性便秘，腸道菌群的失調可能連接著二者，脾腎功能失調，引起腸道菌群的改變，進而形成功能性便秘。楊峰等[35]研究了濟川延壽膏對功能性便秘脾腎陽虛證患者腸道神經遞質和腸道菌群的調節作用，發現可以明顯降低血清nNOS、NO、ⅤIP和大腸桿菌水平，并增加雙歧桿菌、乳酸桿菌水平，從而緩解脾腎陽虛型功能性便秘患者的癥狀。

5 小結

“脾腎相關”理論從脾腎論治老年功能性便秘，在治療時不可一味追求峻下攻逐之劑，需治病求本，方能取得滿意的療效。而腸道菌群作為聯系“脾腎相關”理論與功能性便秘的樞紐，腸道菌群平衡正常則脾氣健運、腎氣充足，水谷精微得以正常納運，津液得以正常輸布，腸道傳導有力則大便正常。若腸道菌群失調則會導致脾腎功能異常，脾失健運，腎氣虧虛，將導致大腸傳導功能異常，最終導致便秘的發生。以腸道菌群為治療靶點，利用傳統醫學治療功能性便秘有一定的優勢，但現階段對“脾腎相關”與腸道菌群間聯系的研究還甚少，需要更多的基礎和臨床研究來驗證，是一個有一定前景的研究方向。本文從“脾腎相關”理論的角度出發，論述了腸道菌群對老年功能性便秘的影響，將豐富“脾腎相關”理論的科學內涵，并為“脾腎相關”治療功能性便秘的研究提供新的思路。