《推拿抉微》學術思想初探*

上海中醫藥大學(上海，201203) 袁 見 姚 斐

《推拿抉微》為民國時期著名的小兒推拿學著作，全書簡明精純，實用性頗佳，在當時民間流傳較廣。書凡四集，從辨病辨證、推拿治療、藥物治療及綜合治療四個角度，對小兒推拿進行了系統的論證敘述，豐富了小兒推拿的內容、方法、辨證體系及綜合治療，尤其對風癥、驚癥等有其獨到的認識。本文就作者涂蔚生生平經歷及其著作的主要內容和學術思想展開探討，以期為現代兒科推拿臨床提供借鑒。

成書版本與作者生平

《推拿抉微》首刊于1928年，現存1928年上海千頃堂書局石印本。通行本為2003年浙江科學技術出版社陸拯主編的《近代中醫珍本集·針灸按摩分冊》[1]?！锻颇镁裎ⅰ芬浴侗３嗤颇梅ā窞樗{本，參用《小兒推拿廣意》《幼科鐵鏡》《幼幼集成》《小兒藥證直訣》等書詳加注解，并引錄《黃帝內經》條文及陳紫山、陳飛霞、夏英白、唐容川諸說，補以診斷用藥諸法。全書凡引錄部分，涂蔚生皆以原作者之名冠于句首，且校正之處一一注明，保留具有爭議或可能存在錯漏的原文。有注釋推敲之意，亦方便讀者尋其根源，辨其得失。全書理法透徹、闡釋詳明，推拿與藥物并施，行文流暢，用詞嚴謹，框架明晰，是一本頗有實用價值的兒科臨床醫學參考書籍。

《推拿抉微》中“抉微”二字出自明代沈德符的《野獲編補遺》，取發掘事物隱微之意，以推敲精細推拿之法、加以注釋為主旨，故名《推拿抉微》。作者涂學修，字蔚生，河南信陽人，民國著名醫家，尤擅以推拿之法治療小兒病證。民國五年(1917年)，涂蔚生畢業于豫南師范學校，方將展其所學顯于世，卻以落落憤時，退居民間里巷，日日研讀典籍，間亦涉獵醫藥百家之書。適其時地方苦疾疫而少醫藥，涂蔚生試以書中醫術治人，每獲良效。遂慨然棄儒習醫，極深研幾，苦心孤詣。其術益精，活人益眾[2]。涂蔚生原以方藥著稱，然苦小兒多有不耐藥者，故又從同里陶石庵攻推拿之法，磨砥刻厲，考證群書，裨補其簡陋闕如之處，著《推拿抉微》以全小兒推拿治療之理法，為業醫者參考。涂蔚生在前人基礎上于診法及治法方面均有發揮，全書框架明晰，診治合一，觀點獨到，頗有建樹，在民間流傳甚廣。

診 法

《推拿抉微·認癥法》中收錄眾多有關辨苗竅、辨形色部位、辨聲音、辨指紋等望、聞、問、切具備的幼科辨病辨證方法，集各家之言，承襲前人小兒病辨證法之精髓。同時涂蔚生又結合自己歷年之經驗，闡幽抉微，裨補缺漏、糾正謬誤、加以改進，以成全璧，誠如涂蔚生立此書之初衷。

1.提出“陽生于下而聚于上”“三焦有形”概念

涂蔚生在《認癥法·辨壽夭》中大膽質疑前人“諸陽皆起于頭，諸陰皆起于足”的觀點，認為氣屬陽，生于下而聚于上，頭為陽之薈萃；血屬陰，生于上而聚于下，足為血之歸宿。而人體中膀胱大腸等生于下部的三陽之腑，以及心肝等生于上部的三陰之臟的分布，亦暗合此種觀點。故人體實為一個升降出入、不斷運作的有機整體，表里相通，上下相因。又云“諸陽雖生于下，而無陰以濟之，則不能滋其生化之源，故眾陽之間，而腎臟一陰生焉”，其中蘊含陰陽互根互用、相互化生的理念。正如調補腎陰不能一味地滋陰，適當加入溫腎之品可達到陽中求陰的目的。

涂蔚生嘆舊時“五臟六腑”之稱有所誤，與手厥陰心包經對應的手少陽三焦經應是確有其物，為“上中下三焦臟腑相聯系之油膜，外而肥瘦肉間相隔之白膜也”。油膜發于腎系，連于肝心肺脾胃等多臟，為腎行水化氣、脾運化水液之通道；其油膜之氣可化生氣血，運送營養全身并協調臟腑經絡的功能。此種觀點被現代著名醫家陳潮祖、孔光一等人發展完善為三焦膜系理論[3- 5]。涂蔚生所謂之“油膜”與現代西醫解剖學中呼吸道、消化道、泌尿生殖道等膜層及血管內膜層相對應[4- 5]，具有運行氣血津液、營養全身、協調臟腑經絡的功能，是機體代謝的通道[6]。涂蔚生此觀點在當時具有創新性和啟發性。

2.完善指紋辨證體系

涂蔚生辨證除常規五色、五音、臟腑辨證等之外，尤其重視小兒指部辨證，包括指紋辨色歌、辨指部冷熱和辨爪甲色澤等。辨指部顏色，涂蔚生收錄《推拿廣義》中的指紋辨色歌，改“驚”為“風”，提出“紫熱紅傷寒，青風白是疳，黑色因中惡，黃色困脾端”的理論，以推其大致病證。辨指部冷熱，涂蔚生以食指、中指、無名指三指之冷熱判斷患兒所中風寒風熱及其受病部位。注明三指與人體相對應的位置關系，即食指在上，無名指在下。食中二指熱，為上熱下冷；名中二指熱，為上冷下熱之證。辨爪甲色澤，涂蔚生沿用前人“爪甲青黑屬肝絕壞證”的理論，提出爪甲青黑亦可由感受疫氣、血脈凝聚所致。辨小兒指紋，涂蔚生收錄陳飛霞之《幼幼集成》中的三關部位歌、浮沉分表里歌、紅紫辨寒熱歌、淡滯定虛實歌及紋形主病歌，并注以自身見解，完善了小兒指部辨證要點，揭示其內部機理，對于實際操作有指導意義。

3.定“驚”“風”之別，撥“驚”“風”之亂

清末“驚風”理論盛行，然當時諸多醫家所稱“驚風”之證，或只有驚病的表現，而無風證；或僅為風病，而無驚證的表現，“驚風”之概念出現混亂。更有甚者將“驚”“風”二者概念混淆，將風誤作于驚。就時世言論之謬誤，涂蔚生首次提出辨證治療時應審慎區分“驚癥”“風癥”與“驚風癥”。涂蔚生謂驚者：“人之內部魂魄神三者，卒然受一驚恐可怕之事，而失其常度也?！逼鋬H為神志之異常，而無發熱、頭痛甚則抽搐、角弓反張等風系癥狀。涂蔚生謂風者：“空氣之被牽引，而流動以變其常體者也?！辈L癥分為內風與外風。外風分寒熱，以外感癥狀為主，與風寒、風熱概念相似。內風分緩急，以肢體抽掣甚則角弓反張癥狀為主。二者與急驚風、慢驚風概念相似。驚病、風病為兩種不同的概念，還需審慎辨之。故涂蔚生在書中多處對前人混淆理論進行刊校。如夏英白于《保赤推拿》中言：“一手掐兒內勞宮，一手掐兒中指尖心經，治驚。”涂蔚生細推其中之意，言“此多系火熱生風”，故改“驚”為“風”。如此之例，不勝枚舉。

治 法

1.豐富推拿手法，厘定推拿穴位

在《推拿抉微》一書中，涂蔚生尤其重視小兒指掌部及頭面部的治療，《推拿抉微·凡例》中詳論了推拿小兒手掌指部穴位的治療機理：“人之頭面手掌諸穴，與內部臟腑相聯系。臟腑是其根本，諸穴是其苗葉，小兒肉既嫩脆，推其苗葉，根本自易牽動云。”故云推拿小兒頭面、指掌部的穴位，可通過經絡，牽動臟腑，以達到治療的目的。涂蔚生以小兒指部推拿為重要推拿方法，其書中收錄并改進各醫家單式復式推拿法共計80種，涉及小兒指掌部的推拿手法共計65條，單式與復式結合，推、掐、揉、刮、搓、按、彈、搖，多法俱全。其頭部推拿主要治療小兒神昏急癥，中以開天門法、分推太陰太陽穴法、掐天庭至承漿穴法、揉耳搖頭法為詳，其功用皆可發汗解表、開竅醒神。書中還收錄有揉太陰太陽之法以發汗止汗，揉捏耳垂之法以治療小兒風證等易襲陽位之邪的頭部推拿治法。

除整理改進推拿手法外，涂蔚生在糾正推拿諸穴定位謬誤中亦有貢獻。推拿諸書或以圖示穴，或以部位上下左右概言之，諸穴定位不明，易產生謬誤。涂蔚生研讀《針灸大全》，言“查針灸之所謂陽池穴，即夏英白之所謂一窩風。夏英白之所謂陽池，即針灸之所謂支溝”。指出《保赤推拿》中相鄰穴位范圍不清，相互混淆。涂蔚生又將多處推拿穴位具體到寸，如前人推拿典籍中定位不甚精確的曲池、外關、內關、內外間關、丹田等穴位；更重繪小兒頭面諸穴，校正、精確前人于小兒推拿注穴錯誤、模糊之處。涂蔚生指出“左眉梢外洼中為太陽穴，右眉梢外洼中為太陰穴”，相較夏英白之“太陰穴在右眉外梢，太陽穴在左眉外梢”有了更精確的定位。此外，又規范了印堂、山風、人中、承漿、神庭、上星、囟門、前頂門、百會等頭面部諸穴的定位。

2.收錄外治效方，救兒急病

《推拿抉微》外治之法，以小兒臍風、鵝口瘡為詳。如小兒臍風撮口、噤風，可以生蔥取汁、僵蠶研末，灌兒口內；或以艾火隔姜灸其臍。小兒撮口，但看舌上有瘡，如粟米者，以蜈蚣炙焦，研末敷瘡上。主以祛風攻邪之蟲類藥為主治之。又言小兒有鵝口瘡發兇險之證者，“方用黃連甘草等分煎湯，以綢裹指拭去，取桑皮中白汁涂之即愈”。另外記載有蔥白、鐵銹、灶心土、桑白皮等研磨，用雞蛋清或油脂調涂，治療不同種類的丹毒之證，效用極佳。

推拿用藥之法，雖施術用藥精準，收效甚佳，但均需精于醫術之人進行辨證施治。鄉野之間小兒猝然急病，尋醫問藥尤難，病勢又急。故涂蔚生亦實踐諸多民間驗方，收錄書中，以備養兒之戶臨時選用。如治瘋狗咬傷，毒性劇烈，發展迅速，其多易死。涂蔚生主張以毒攻毒，數次采用人參敗毒散加地榆紫竹根法，并稱之“試之者屢矣，而收效勢若桴鼓，洵為珍奇之治也”，驗效奇佳?！都本葢灧健贰肚Ы鸱健分幸噍d有以此法急救瘋犬咬傷之證，對其方進行現代醫學藥理研究或能夠提供新的思路和啟發。又嘗于走方醫處求得治療小兒跌打骨折之“接骨方”，以磚頭灰及鍋煙(藥名百草霜)為主藥，“各樣一歲一分，黃酒沖服，盡量出汗”；若骨已斷者，另加花蜘蛛，與磚頭灰、鍋煙一并服用，蓋取其破血通絡、化瘀之效。此法雖非主流醫派所認可之法，然用藥簡而易得，速可沖服，效用亦佳，于民間未嘗不是急救延命之法。另載有以夾竹桃治毒蝎咬傷，以薜荔與防風解砒霜毒，以蠐螬解吞金之傷等簡而有效之方法。

3.化裁經典方劑，另創新方

除推拿治法與外治方法之外，涂蔚生亦重視結合經典方藥治療疾病?！锻颇镁裎ⅰ匪x方劑多收錄自張仲景之《傷寒論》《金匱要略》中的經方。涂蔚生根據自身臨床經驗對經方進行加減化裁，擴展其臨床運用范圍。除此之外，亦收錄諸多學術流派及推拿醫家的重要方劑，涉及兒科常見諸證，闡述咸明，理法透徹。涂蔚生遣方用藥靈活自如，頗具特色，論治小兒疾病以“固護津液”為核心。認為小兒為純陽之體，所患疾病多為陽證，故津液易為之耗傷。津血同源，津虧血少者不能載氣，則正氣不足，不能祛邪外出，易致病程遷延。涂蔚生在治療泄瀉病時，以七味白術散為“渴瀉之圣藥”，凡大瀉而口渴者，皆可用七味白術散以生其津液。涂蔚生認為，痙病是由于過汗以傷衛氣，或誤下以傷營陰之血所致，蓋可歸為“血枯津少，不能榮養筋脈”。其方中多加以瓜蔞、生地、葛根、知母等生津止渴；或以大承氣湯急下之以存其津液。除化用經典方外，涂蔚生還針對幼科風證，首創“清熱去風湯”及“地黃去風湯”二方以治療熱風及陰虛火旺生風之證，在清熱祛風的基礎上補以養陰生津、健脾祛痰之品。針對病機，治病求本，且組方嚴謹，功效卓著，可為后世參考。

討 論

《推拿抉微》是民國時期一本重要的小兒推拿醫籍，其注釋理法精辟獨到，從臟腑辨證及八綱辨證的角度揭示疾病發生機理，再釋以推拿用藥之法，將治法治則以邏輯架構起來，為后世構架了一個理法方藥完備的小兒辨證治療體系。涂蔚生之《推拿抉微》概括了絕大多數兒科主要病癥，在當時的兒科臨床具有很高的參考價值。誠如涂蔚生在序中所言，“業醫者固可作為參考，而舉凡養兒各家，亦可各置一本，以備臨時選用”。涂蔚生本守“抉微”之意，考據發掘推拿文獻中的細致醫理，其中的校正與注釋可供后人在研讀醫典時裨補缺漏，引發多向思考。在辨病辨證方面，涂蔚生提出“陽生于下而聚于上”“三焦有形”概念，完善了小兒指紋辨證體系；在推拿治療方面，涂蔚生重視指掌部推拿，并重繪小兒頭面諸穴，糾正前人定穴謬誤，收錄其余外治之法及收集民間急證驗方效方以備應急選用；同時將方藥與推拿外治相結合，在經方的基礎上靈活加減，祛邪不忘固護津液。涂蔚生更于驚癥與風癥有見解獨到之處，正世人于“驚風”理解之謬誤，闡述“驚”與“風”的產生機理；并自創“清熱去風湯”及“地黃去風湯”以治療小兒風證。蓋言之，《推拿抉微》作為一本實用價值頗高的臨床醫籍，古可廣濟幼兒，今可開拓思路，確有一定臨床價值。