從“陰火”論治腸澼下利芻議*

上海市普陀區人民醫院(上海,200060) 何文姬 王睿清 卞 慧 指 導 胡鴻毅

陰火的概念與源流

1.陰火的概念及與臟腑經絡的關系

“陰火”是由李東垣首先提出的一個病理概念，后世醫家對其定義、病因病機眾說紛紜，莫衷一是。

從字面闡釋來看，“火”從陰陽屬性而言應屬“陽”，那為何李東垣稱其為“陰火”而不是“陽火”？我們認為,此處的“陰”表述的是一種部位和特性。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載：“陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火。”首先，因血屬陰，故稱在血分的火為陰火；其次，心主血脈，血分的火主要屬于心火。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中》中論述陰火 “既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心”，“獨”表示僅有，也就是說當元氣不足的時候有且僅有心火亢盛。“……者，……也”是古文中經典的下定義的判斷語句，即心火就是陰火。此處同樣也點出了陰火產生的原因——脾胃氣虛、元氣不足。

《傷寒論》“太陰病篇”闡述了脾病傳腎的病機。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》載：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。”四逆湯是少陰病的主方，此處病機是太陰濕盛，濕盛則陽微，水濕下趨，轉為少陰寒濕。《傷寒論·辨太陰病脈證并治》又載：“太陰病，欲解時，從亥至丑上。”這是仲景根據《素問·臟氣法時論》和《金匱真言論》將“至陰脾”配屬一天中最黑暗、最寒冷的時刻，原本應是腎所對應的時間段。一旦脾濕傳腎，少陰寒濕，繼而則心腎不交，心火再次亢于上，如“少陰病篇”之通脈四逆湯、白通湯、四逆湯加豬膽汁湯證，均出現面色赤、咽痛等癥狀。其中，脾胃虛弱作為始動因子，導致少陰寒濕，又繼發心火亢盛，所蘊含的因虛致實的病機，為陰火的發展奠定了基礎。

李東垣認識到，亢盛的心火是由脾胃氣衰導致元氣不足而引起的一種火，化源不足，元氣虧虛，陰血不足，從而出現虛象(氣血衰少)與實象(心火)并存的情況。東垣把它定義為“陰火”，這是他獨創的概念。

2.后世補土派醫家的發微

《素問·調經論》中提到：“陰虛生內熱奈何?岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”此處岐伯將陰虛生內熱歸因于形氣衰少、谷氣不生，為后世李東垣創立“陰火論”鋪墊了理論基礎。

《傷寒論》中多次涉及亢盛心火，如“太陽病篇”的瀉心湯證。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》載：“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安……此非熱結，但以胃中虛，客氣上結，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”其病機乃脾胃陽虛，水飲停于中焦，心火不得下潛(脾不升、胃不降，中焦氣機不得斡旋)，心火亢于上所致，故用大劑量炙甘草、人參補益脾胃，干姜溫中，苦寒之黃連、黃芩瀉亢盛之心火。

金元醫家李東垣繼承了仲景對太陰脾土不足的認識，在《脾胃論》中多次引用《傷寒論》原文，并稱贊“甲己化土，此仲景之妙法”。他在前人基礎上著重發展了脾胃理論，創“陰火”學說。“陰火”一詞，他初次提及于《內外傷辨惑論》(1247年)，后又在《脾胃論》(1249年)中多次提及。李東垣強調，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。他認為，人體由于生理功能衰退或勞傷久病的困擾，導致元氣虛弱，脾胃受損，谷氣下流，清氣不升，以致精微物質不能充分利用和吸收，臟腑經絡得不到足夠的滋養，氣血虧虛，臟腑內傷，從而陰火內生。

補土派的學術思想萌芽于古代哲學，肇始于《黃帝內經》，發展于仲景，鼎盛于東垣，及至明清時期，已經得到廣泛的推廣和應用。此時補土派思想已不僅僅作為一個學術流派的分支，而且融入了眾醫家的學術思想中，彰顯出其重要的理論內涵，也是醫家臨證遣方中不可或缺的重要理論之一[1]。宋代孫兆最早提出“補腎不如補脾”之說，惜其原著已經遺失，僅載于張銳《雞鳴普濟方》。他認為，脾胃是元氣之本，脾胃虛弱是產生疾病的重要原因。明代張景岳認為，“脾為五臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，故“善治脾者，能調五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也”。明代薛己在《名醫雜著》中針對脾胃虛弱而致的寒中證作了闡發，如“脾病也當益火，則土自實而脾自安”。清代沈金鰲也在《雜病源流犀燭》中提出了“脾統四臟”的學術觀點。這些都是后世醫家對于補土思想的發揮和運用。

3.黃文東先生對陰火的認識

李東垣在《脾胃論》中多次提及“陰火”，內容涉及“相火”“虛火”等，然而他卻沒有給出很明確的定義，引發后世諸多猜測。《脾胃論》里有“大忌苦寒之藥損其脾胃”“加寒水之藥降其陰火”等似乎相互矛盾的觀點，用苦寒直折法來治療陰火，也讓人頓生疑惑。因此在了解“陰火”的同時，有必要將這三者加以區分。

君相二火最早見于《素問·天元紀大論》，其載：“天以六為節，地以五為制……君火以明，相火以位。”此處君火指的是心中陽氣。因為心在臟腑里位屬上焦，所以有一種“君臨天下”的勢能，故心又是“君主之官”[2]。后世王冰注解將“君火以明”改為“君火以名”，即君火只是一個名號，負責發號施令，而具體實施的均由相火完成。李東垣附議了這一觀點。他在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中說“心不主令，相火代之”。既然如此，相火自然充斥于除心以外的所有臟腑。《素問·天元紀大論》載：“少陽之上，相火主之。”此處少陽應配屬三焦，相火通過三焦輸布至五臟六腑，主持各種生理功能。針對君火、相火生理特性，《素問·六微旨大論》載：“君火之下，陰精承之；相火之下，水氣承之。”陰精為陰液中的精華，張景岳于《類經》中注曰“血本陰精”，說明君火需要血來涵養及制約；水氣即津液，說明相火需要津液來涵養及制約。

因腎陽有蒸騰氣化之功能，是后天產生相火的主要場所，故后世大多數醫家都推崇腎藏相火論。如李東垣《脾胃論·相火論》中謂：“腎有兩枚，右為命門相火，左為腎水，同質而異事也。”[3]

結合上文君相二火分論，可知虛火包含了亢盛的相火和君火，前者為津液虛所致，即津液虛則相火旺，后者為血虛所致，即血虛則心火旺。因津液、血都屬陰，所以也可以統稱為陰虛火旺。《素問》載“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。凡體質衰弱、真陰虧損引起機能低下，而又表現出明顯的火熱征象，都屬于虛火的范圍。虛火的表現容易讓人被表象所迷惑，反而忽略了陰虛的根源。

丁氏內科黃文東先生非常推崇李東垣的《脾胃論》，他對“陰火”的看法也是基于前賢論述推演而出的[4]。首先，他認為陰火即心火，因脾胃氣虛致正氣虛而妄動。所謂“火與元氣不能兩立，一勝則一負”，其實就是指心火偏亢與正氣相爭之際，或火旺而正氣愈虛，或正氣勝而火自卻，病情由此轉變，從而決定病情的安危。這種火是對人體有害的病理性的壯火，故稱“元氣之賊”。其次，他認為陰火的形成是脾胃虛衰，元氣不足，正虛于內，心火獨盛所致，應與外感六淫中的“邪火”相鑒別。其治療方法以補氣、升陽、瀉火為主，可選用補脾胃瀉陰火升陽湯、補中益氣湯、清暑益氣湯等經方加減。

陰火致病與腸澼下利

《素問·太陰陽明論》載：“食飲不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”《素問·通評虛實論》載：“帝曰：腸澼便血何如？岐伯曰：身熱則死，寒則生。帝曰：腸澼，下白沫何如？岐伯曰：脈沉則生，脈浮則死。帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生。”這種描述與現代醫學的潰瘍性結腸炎的臨床表現非常相似。由于缺乏現代醫學內鏡技術的輔助，古人不能觀察到腸澼下利患者腸道黏膜的病變情況，但可以由相似癥狀推測出現代潰瘍性結腸炎與古代腸澼下利有極大的相關性。

李東垣在《脾胃論·腸澼下血論》中指出，“夫腸澼者，為水谷與血另作一派，如濈桶涌出也。今時值長夏，濕熱盛，正當客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚”。他認為，腸澼主要由于長夏濕熱盛造成濕熱之客氣盛而主氣弱。但何為主氣弱？《東垣試效方·瀉痢腸澼門》在此內容上進行了補充，“起居不時，損其胃氣，而上升精華之氣即下降，是為飧瀉，久則太陰傳少陰而為腸澼”。李東垣所言之主氣弱，為起居不時，損其胃氣，點出脾胃氣血不足為根本原因，逐漸傳變，久病及腎，其謂病深矣。《脾胃論·脾胃盛衰論》指出，“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……脾病則下流乘腎……是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”。由此可知，脾胃氣虛是腸澼下利的內在根本原因，脾胃氣虛致陰盛陽虛，進而產生陰火。

從早期發病的反復腹瀉腹痛，到后期下利膿血便、體重減輕，從脾胃氣虛、腸腑受邪，到濕熱傷絡、血溢脈外，腸澼下利的病因病機為脾胃氣虛引起的泄瀉，清氣不升，濁氣下行，濕阻下焦，相火式微，君火亢盛，這與李東垣“心火者，陰火也”的闡述非常契合。由飲食不節，起居不慎，損及脾胃，太陰受邪，連及少陰，累及五臟，損及心臟則心煩躁熱、五心煩熱，損及腸腑則大便泄瀉、腸鳴失約，損及脾氣則脾不統血，或傷及血絡，下利膿血，日久及腎，下焦失權，腸澼益甚。

從“陰火”論治腸澼下利的條件、證因和范疇

1.從“陰火”論治腸澼下利的條件

“陰火”源于《黃帝內經》，化于《傷寒論》，成于《脾胃論》，在歷代醫家的實踐中逐步形成了成熟的理論。其成因由飲食不節、起居不慎、情志不暢引起脾胃內傷，氣虛失司。其病機考慮有兩點：脾胃氣虛，氣血不足，位屬中州，權衡失權，相火勢弱，君火代之，而為陰火；太陰脾土居中，上有少陰君火，下有少陰腎水，中焦失衡，不相順接，而使心腎不交，陰火內生。此兩點病機均與腸澼下利的病因病機相吻合，為腸澼下利的治療提供了理論依據。

2.從“陰火”論治腸澼下利的證因

陰火是由于脾胃氣虛，氣機失常，致三焦氣機失司所致的虛火假熱。《內外傷辨惑論·辨寒熱》言：“陰火上沖，作蒸蒸而熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。”《脾胃論·調理脾胃治驗》言：“四肢發熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發困，熱如燎，捫之烙手。”《脾胃論·脾胃勝衰論》亦云：“飲食不節而胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面……形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。”“陰火”形成的主要表現分為先后兩方面：一是早期脾氣不足的證候，如反復或持續的腹瀉、痛勢纏綿、氣短乏力、面色萎黃、神疲肢倦、嗜臥等；二是后期加重出現的心火亢盛、血熱妄行的證候，如惡熱不惡寒、燥熱、胃中熱、手心熱、四肢發熱等。這與腸澼下利的癥狀表現也是相符合的。除此之外，臨床還能見到心悸失眠、頭暈汗出、耳鳴耳聾等癥狀，也與脾胃氣虛所致的“陰火”上擾清竅有關。

《脾胃論》中補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、清暑益氣湯等多張方劑均從補脾益氣立論，提出“甘溫除大熱”的鮮明觀點。《景岳全書·血證》載：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。”所謂甘溫，是指一些味甘性溫的補氣藥物，基于有形之血生于無形之氣的原理，通過補氣化生陰血，以資化源，陽生陰長，氣旺血生，而陰火自退，達到散火退熱的目的。之前提到的補脾胃瀉陰火升陽湯，就具有補脾益氣、升陽瀉火之功效，主治飲食損胃、勞倦傷脾、火邪乘之而生大熱。方中用黃芪、人參、甘草益氣扶正，羌活、升麻、蒼術提升陽氣，此為治本；同時運用黃芩、黃連、石膏清熱瀉陰火，此為治標。李東垣的治火理論巧妙地抓準病機要害，即元氣不足與內傷火熱證并見，以升陽補氣藥為主，同時輔以清熱瀉火藥，抓住了脾胃氣虛之本，對癥下藥，截斷病勢。

3.從“陰火”論治腸澼下利的范疇

李東垣認為，腸澼下利是“太陰傳少陰”所致，太陰屬脾，少陰屬腎，即由脾及腎之意。其主要病機是“客氣盛,主氣弱”,主氣為脾氣，脾虛生濕，濕熱之邪下注,下焦腎水不足，濕熱流連入絡，發為腸澼[5]。脾虛生濕，濕熱之邪下注,下焦命門之火不升，而使上焦心火獨盛，血熱妄行，成為腸澼下利中典型的“陰火”表現。潰瘍性結腸炎的臨床表現與腸澼下利相吻合，推測其發病機理也與“陰火”的發病機理同出一轍。

從“陰火”論治潰瘍性結腸炎的心得

李東垣在《脾胃論》里寫道：“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”李東垣從補中益氣著手，以清熱瀉火為標，開創了“甘溫除大熱”的先河,為內傷發熱的治療提供了寶貴的經驗，并為后世醫家廣泛運用。

潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的結腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，以持續性或反復發作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便、體重減輕、里急后重為臨床特點，病程漫長，常反復發作，近年來發病率有逐年上升的趨勢。中醫在潰瘍性結腸炎的治療中具有獨特優勢，尤其是對輕、中度的患者，可以減輕疼痛和炎癥反應，且副作用小。

海派中醫丁氏內科流派秉承黃文東、馬貴同的學術思想，反復研讀《黃帝內經》《脾胃論》等醫籍，探索總結運用陰火理論治療潰瘍性結腸炎的方法。該方法在臨床治療中抓住其脾胃氣虛的病機本質，對于減少腹瀉次數、止痛止血，有明顯的臨床療效，凸顯了陰火理論對臨床的指導意義。茲附驗案2則。

1.驗案一

徐某，男，39歲。初診：2016年11月5日。2016年5月26日于外院確診為潰瘍性結腸炎3年余，日常用柳氮磺吡啶、錫類散等灌腸，口服美沙拉嗪片每日6粒。就診時大便每日三四次，欠成形，夾血，里急一般。伴見低熱，面色萎黃，乏力，偶有胸悶心悸，納呆。苔白，質淡紅，脈細弦。處方：生黃芪30 g,柴胡9 g,炙升麻24 g,荊芥穗15 g,槐米15 g,谷芽30 g,枳殼15 g,炮姜炭9 g,參三七6 g,黃連6 g,熟米仁30 g,紅藤15 g,炒蒼術9 g,蛇舌草30 g,陳皮6 g,煅瓦楞30 g。28劑。清腸栓納肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。2016年12月2日復診，藥后癥狀改善，體溫平，大便出血已，大便日行2次，基本成形。苔白，質淡紅，脈細弦。處方：初診方去陳皮，入路路通9 g；清腸栓納肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。2017年 1月7日，患者自行停藥，停藥后大便又有出血，囑遵醫囑堅持服藥。2018年1月6日，體檢血常規、血沉及肝腎功能正常。腸鏡示結腸炎、內痔，大便每日一二次，成形，未見出血黏凍。

按:潰瘍性結腸炎在中醫學中可歸為“腸澼下血”范疇。本病多為本虛標實之證，脾胃氣虛為主要原因。該患者在西藥美沙拉嗪片治療下，仍然每日腹瀉三四次，大便不成形、夾血，伴見低熱，面色萎黃，乏力，偶有胸悶心悸，納呆。胡鴻毅老師初診辨證為脾胃虛衰，元氣不足，氣虛風湊，清陽不升，陰火內生，濕熱內蘊，留戀腸道，泄瀉下血。治以健脾益氣升陽、疏風散邪、清熱除濕、澀腸止血。方以生黃芪、柴胡、炙升麻三味為主藥，重用生黃芪大補元氣，炙升麻、柴胡提升陽氣，熟米仁、炒蒼術、炮姜炭健脾除濕，谷芽、枳殼、陳皮健脾理氣，荊芥穗、槐米疏風散邪、清利腸道，參三七散瘀止血，黃連、蛇舌草、紅藤清熱瀉“陰火”。在維持西藥美沙拉嗪片原劑量不變的情況下，經過一段時間的治療，患者大便次數明顯減少，已無便血。

2.驗案二

楊某，女，29歲。2018年6月16日因潰瘍性結腸炎就診，大便里急出血，黏凍，每日三四次，溏薄，服用美沙拉嗪片(3次/日，4粒/次)仍作，腹中疼或見，夜寐安，月經量少，無哺乳。苔白，質淡，脈細弦。處方：生黃芪30 g,柴胡9 g,炙升麻24 g,參三七6 g,赤芍15 g,槐米15 g,熟附塊6 g,黃連6 g,半枝蓮30 g,紅藤15 g,熟米仁30 g,瓦楞子30 g,蒼術9 g,地錦草15 g,荊芥9 g,仙鶴草30 g,枳殼15 g。14劑。美沙拉嗪片口服(3次/日，4粒/次)。2018年7月7日復診，大便改善，每日2次，成形。苔白，質淡紅，脈細弦。處方： 2018年6月16日方去瓦楞子，加陳皮6 g，14劑。清腸栓納肛(每晚1支)；美沙拉嗪片口服(3次/日，2粒/次)。

按:《仁齋直指方》云：“腸胃不虛，邪氣無從而入。人惟醉飽房勞，坐臥風濕，恣食生冷，酒面積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸風臟毒之所由行也。”患者潰瘍性結腸炎，便血黏凍，胡鴻毅老師辨證為陽氣受損，運化失司，水谷不化精微，濕濁內生，下趨于腸，為泄為痢；濕熱內蘊，氣血凝滯，瘀阻腸絡，肉腐血敗，成癰潰瘍，下痢赤白；氣機阻滯，腑氣不通，則腹痛，里急后重。選用益氣升陽固本的生黃芪、熟附塊、柴胡、升麻，槐花散(《普濟本事方》)中炒槐米、荊芥穗、枳殼疏風散邪，熟米仁、蒼術健脾燥濕、澀腸止瀉，參三七、赤芍活血止血，半枝蓮、紅藤、地錦草清熱解毒。服藥后，美沙拉嗪片已能減量，大便性狀亦改善、次數減少，藥效彰顯。

謂之“火”，因其在癥狀上皆有熱象，故極易混淆，稍有不慎，必犯“虛虛實實”之戒，“陰火”尤以辨證為重。我們在學習“陰火”理論時，要了解“陰火”理論形成的淵源。李東垣從《黃帝內經》“陰虛生內熱”觀點出發，抓住脾胃氣虛是“陰火”的核心內容。該患者堅持中藥調理2年，不僅改善了臨床癥狀，而且提高了西藥的療效，體現了健脾瀉火治療原則在潰瘍性結腸炎治療中的獨特優勢，也是“陰火”理論在現代臨床應用中的有效實例。“陰火”理論的中醫臨床應用比較廣泛，可在一些內科疑難雜癥的治療中進行探討，如萎縮性胃炎、克羅恩病等，為我們帶來更多的思考和啟發。