從《黃帝內經》五體痹論膝痹的推拿治療*

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海，200437) 戴大城 付陽陽 康知然 邢 華 龔 利

膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性骨關節疾病，臨床表現為關節疼痛、腫脹、僵硬等癥狀[1]。KOA屬中醫“骨痹”“痹癥”“膝痹”等范疇，推拿治療膝骨關節炎離不開經絡學說與經筋理論的指導，而五體痹，根據邪犯部位、邪之深淺分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹，與經絡、經筋理論密切相關。目前，五體痹按分類常被劃分為風濕病的分級病名[2]，其與退行性骨關節疾病也相關聯。本文從五體痹理論出發，簡析五體痹理論在推拿治療膝骨關節炎中的應用。

五體痹的病因

《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至, 合而為痹也。”點明了痹證之因，然“邪之所湊，其氣必虛”，即指由內在的“其氣虛”才引發了邪氣侵犯。該篇續云：“榮衛之氣，亦令人痹乎……逆其氣則病, 從其氣則愈, 不與風寒濕氣合, 故不為痹。”以“逆其氣”及“從其氣”揭示了痹證的愈后，以“不與風寒濕氣合, 故不為痹”表明痹證與榮衛之氣是否失調密切相關，若榮衛之氣運行失常，加之復感風寒濕邪，易致痹證。后云“痹在骨則重，在于脈則凝而不流，在于筋則屈不伸”，說明了五體痹的癥狀。由上可見，五體痹的病因是內外合病，內為榮衛失和，外為風寒濕邪侵襲。

五體痹理論對于推拿治療膝痹的指導意義

1.病因病機認識

五體痹進一步傳變為臟腑痹，如“骨痹不已，復感于邪，內舍腎”。后世的推拿名家對于膝痹的病因病機認識多結合臟腑辨證及五體痹的病機層次轉變規律，認為本病證屬本虛標實，本虛為肝腎不足，標實與風寒濕邪及痰濕血瘀等相關。如施杞[3]認為,膝痹由氣虛而為，痰瘀水濕夾雜而致。孫呈祥[4]認為,此病為風寒濕邪痹阻經絡，氣滯血瘀，病久致肝腎虧虛、氣血不足。韓清民[5]認為,KOA的主要病機為外邪犯肢節筋肉，筋肉改變，久病傷腎及骨，筋痹為病變核心，骨痹是最終表現形式。

2.治則治法

皮痹 治以透熱為度、溫通散寒。《素問·痹論》云：“痹……在于皮則寒。”外邪犯表，痹于皮則覺寒，久之傳變，影響榮衛之氣，皮膚有麻木不仁之感，即“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”。此言痹在于皮的臨床表現。《素問·皮部論》載：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，則腠理開，開則入客于絡脈。”進一步指出外邪首犯皮毛，并能客絡傳經入臟腑，即傳變的層次為皮部—絡脈—經脈—臟腑，由表達里，逐漸深入[6]。推拿直接作用于人體皮部，通過一定時長的手法做功，可散寒通經脈。皮痹的推拿手法以擦法為主，多配合推拿介質，如劉俊昌[7]在治療KOA時，于常規手法后，用擦法和搓揉法配合陳元膏施術于髕周，以透熱為度，此摩擦類手法具有溫熱刺激，可提高局部體溫，加速血液循環。林定坤[8]則用活絡油等活血之物對下肢皮膚表面進行大范圍的摩擦，手法以下肢溫度升高、患者自覺溫熱感為度，可增加肌肉的動脈血灌注。

肌痹 治以松痙止痛、提高肌力。《素問·痹論》載：“痹……在于肉則不仁。”《素問·長刺節論》載：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹。”《素問· 四時逆從論》載：“太陰有余，病肉痹寒中……”以上可見肌痹亦稱肉痹，臨床表現以肌肉疼痛不仁為主[9]。肌痹的病位在肌肉，而疼痛常與肌張力呈正相關。早期的膝骨關節炎患者可由膝周無菌性炎癥引起肌肉保護性的攣縮狀態，繼而引發疼痛。推拿可以使牽張反射轉向抑制，緩解肌肉緊張。李建華等[10]通過對20例KOA患者進行軟組織肌張力測試發現，推拿手法能有效改善患者膝屈伸肌(股直肌、腘繩肌)的肌張力。另外，膝骨關節炎患者常因疼痛而減少活動，后期會出現明顯的股四頭肌肌力下降。而推拿具有雙向調節作用，通過改善疼痛，降低肌張力以松解痙攣，刺激肌肉提高肌力。這可能是由于外力作用改善了廢用狀態下肌梭形態結構，改善了梭內肌纖維的收縮功能，提高了肌梭電生理活性[11]。樊遠志[12- 13]在臨床研究中發現，運用推拿手法及推拿功法易筋經都可以提高膝骨關節炎患者股四頭肌的肌力。

脈痹 治以活血化瘀、調和營衛。《素問·痹論》載：“痹……在于脈則血凝而不流。”《靈樞·癰疽》載：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行……”提示痹阻于脈，易致血流艱澀瘀滯，視皮膚可見皮下絡脈呈青紫改變。《黃帝內經》中“脈”的含義常包含“經脈”“絡脈”“血脈”等，與現代醫學相關聯的是血管。針灸常用刺絡放血引邪而出，而推拿以指代針，從脈部論治，重視經脈理論，循經絡，推穴道，調節氣血輸注，還可通過經絡感傳影響臟腑功能。郭氏[14]“暢氣通絡”手法治療KOA，先以摩、按揉通督脈、膀胱經，以調動一身陽氣，溫陽可通脈，次抓按足三陽、足三陰經穴位，并重點按揉膝關節足陰經穴位，陰位的腘窩，以通調全身氣血。薛明新[15]通過實驗研究發現，膏摩能有效改善膝關節局部的血液循環, 減輕血液及關節滑膜中炎癥因子含量。

筋痹 治以柔筋舒筋、理筋活絡。《素問·痹論》載：“痹……在于筋則屈不伸。”《素問·長刺節論》又載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”以此可見，筋痹病位在筋，筋脈拘攣致屈伸受限，屈而不能伸，臨床表現為疼痛及活動障礙。中醫學的“筋”與現代醫學解剖結構中的肌腱、韌帶、筋膜、關節囊、滑膜等結締組織相聯系[16]。《素問·長刺節論》載：“……名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也。”此言筋痹的刺法應取分肉之間，可見分肉之間應為筋之位。《素問·氣穴論》又云：“肉之大會為谷，肉之小會為溪。分肉之間，溪谷之會。”此將分肉分為大會、小會，大會為谷，小會為溪，分肉之間便為溪谷之要。溪谷即分肉，為骨骼、肌肉相互接觸的縫隙或凹陷部位，常作為針灸選穴部位。推拿取穴也應選取溪谷之位，在骨縫之間，即肌腹隆起處或肌腱附著骨骼處。“膝者筋之府”，推拿治療常以理筋手法為主。李釗[17]采用理筋手法治療膝骨關節炎，多遵循以痛為輸，選取經筋病灶點，手法為彈撥“梳理”經筋、“松解”筋結點。嚴雋陶[18]治療膝骨關節炎多“從筋論治”，認為筋痹為病機核心，手法強調摸筋辨證，在常規取穴的同時，又強調選取骨縫之間的穴位，常用一指禪推法、法、揉髕法以“柔舒筋”。

骨痹 治以正骨柔筋、滑利關節。《素問·痹論》載：“痹在于骨則重……其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”《素問·長刺節論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”以上可見，骨痹主要以肢體沉重疼痛為主，且痹留筋骨間時疼痛的持續時間長，治療難度也會增大。臨床上，針對骨關節的病變，手法的選擇多采用關節運動類手法，使骨關節產生空間上的位移進而發揮治療作用。梁紅廣[19]運用以松動髕骨為主的坐位調膝法治療KOA, 通過步態分析發現，此手法有良好的即刻療效。金成輝[20]采用常規推拿配合夾脛推肘牽膝法治療膝骨關節炎，牽拉膝關節，增大關節間隙，可以緩解肌肉緊張痙攣。吳廷換[21]研究清宮正骨手法，施術前采用揉按、拿捏、等輕巧手法放松膝周組織，繼而推髕屈伸、旋轉屈伸膝關節，以糾正骨錯縫、筋出槽。骨痹作為膝痹的最終表現形式，發病初期行推拿治療預后良好，但病至后期，膝關節會出現疼痛加劇、僵直變形，嚴重可致殘。推拿治療膝骨痹，常用點穴理筋配合關節運動類手法，從而達到《素問·生氣通天論》所謂的“骨正筋柔,氣血以流，腠理以密”。

小 結

五體痹展示了痹證層次病機演變規律，與骨關節病密切相關。五體痹的病因是內外合病，內為榮衛失和，外為風寒濕邪侵襲。膝痹病因病機與五體痹相符，屬本虛標實，本虛為肝腎不足，標實與風寒濕邪及痰濕血瘀等相關。本文以五體痹理論將膝痹(膝骨關節炎)分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹。病在皮痹，推拿治以透熱為度、溫通散寒；肌痹治以松痙止痛、提高肌力；脈痹治以活血化瘀、調和營衛；筋痹治以柔筋舒筋、理筋活絡；骨痹治以正骨柔筋、滑利關節。探討以五體痹論治膝痹，為推拿治療膝骨關節炎提供理論支撐。目前關于中醫五體痹理論的文獻梳理研究已頗詳細，但多與風濕性疾病相關聯，與退行性骨關節疾病相關的研究相對較少，尤其是在推拿治療方面還存在不足，未來仍需進一步挖掘。