嚴世蕓論治心悸病經驗的數據挖掘及探析*

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海，200437) 楊 超 陳曉喆 嚴世蕓 符德玉

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一種病證。現代醫學中，無論是心臟神經癥，還是各種器質性心血管病變，臨床以心悸癥狀為表現者，均可以心悸病進行中醫藥論治。

嚴世蕓教授為第四屆國醫大師、全國首屆名中醫，曾任上海中醫藥大學校長、上海市中醫藥研究院院長、國家藥典委員會委員、上海市學位委員會委員、上海市政協委員等。嚴教授潛心于中醫內科臨證、中醫各家學說及中醫學術史研究50余年，學術造詣深厚，提出“圓機活法，法無常法” “和為大法”的中醫診療理念，擅長治療心腦血管疾病及疑難雜癥，在心悸病的臨床診治上積累了大量的經驗，取得了出色的療效，值得研究與推廣。現采用數據挖掘的方法總結并探索其心悸病診治經驗。

資料與方法

1.研究對象

收集嚴世蕓教授2013年1月至2016年2月期間于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、上海市中醫文獻館、上海市肺科醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院治療患者之門診病歷，篩選中醫診斷為心悸病的病例處方。中醫診斷標準參照《中醫內科學》[1]，剔除資料不完整者(如無就診時間、病史無舌脈描述、藥味用量不明、字跡不清晰等)，最終篩選得到100張優效門診首診處方用于研究。對嚴世蕓教授進行訪談，并對其相關著作、論文進行研讀，歸納其臨證特點。

2.數據錄入與規范

錄入軟件為由中國中醫科學院研發的中醫傳承輔助系統V2.5(TCMISS V2.5)，采用雙人雙輸入法將100份處方數據進行錄入，生成有效數據庫。軟件內置藥物信息參考高學敏主編教材《中藥學(第五版)》及《中華本草》進行藥物名稱及性味歸經規范。

3.數據分析

基于TCMISS V2.5軟件，使用該系統內置的頻數統計法、基于復雜系統的熵聚類算法[2]、改進的互信息算法、無監督熵層次聚類[3]及Apriori關聯規則分析法[4]對處方數據庫進行數據挖掘，利用WPS Office 2016繪制圖表，結合嚴世蕓教授相關論述及其門診臨診特點進行分析。

結 果

1.藥味用量的頻次統計

通過“藥味個數”用量分析功能分析數據庫， 經簡單計算可得出，嚴世蕓教授平均每張處方用藥為32味，最少藥味個數為26味，最大藥味個數為37味。可見，相較于一般臨床醫者，嚴世蕓教授治療心悸病之用藥組方藥味個數較大、種類較多。

2.處方藥味四氣的頻次統計

通過TCMISS V2.5平臺“統計報表”模塊“基本信息統計”中“四氣統計”功能進行分析，可知嚴世蕓教授治療心悸處方中的藥物以溫性居多，寒性居于次，平性列為第三，多是由于溫性藥物有益氣活血、健脾通陽之功。而處方本身多寒溫并用，一是針對患者寒熱辨證并調，二能糾正處方過熱過寒之偏頗。可見，嚴世蕓教授用藥多寒溫并用，組方總體較為平和。

3.處方藥物五味的頻次統計

通過TCMISS V2.5平臺“統計報表”模塊“基本信息統計”中“五味統計”功能進行分析，可知嚴世蕓教授論治心悸處方中以甘味藥物居多，苦味藥物第二，辛味藥物第三。甘味藥物多能補、能緩、能和，有補虛、和中、和味、緩急、調和藥性等作用，為核心用藥。苦味藥物能泄、能燥、能堅，其中能泄多指通泄、降泄或清泄，能堅指的是苦能堅陰，或指堅厚腸胃。苦味藥物可為處方中攻邪之藥。處方中辛味藥物多行行氣活血之功。嚴世蕓教授用藥甘苦并用，提示其補瀉兼施的組方原則，而辛味藥物多有通散之功，亦為其組方之關鍵。

4.處方藥物歸經的頻次統計

通過TCMISS V2.5平臺“統計報表”模塊“基本信息統計”中“歸經統計”功能進行分析，可知嚴世蕓教授論治心悸處方中，歸于肝經之藥居多，歸于脾經之藥居其次，而心、腎、肺、胃經之藥隨其后，體現了嚴世蕓教授從肝治心、重視脾腎的組方用藥特點，以臟腑氣血功用為臨證著眼點。

5.處方藥物的使用頻次統計

通過TCMISS V2.5平臺“統計報表”模塊“基本信息統計”中“藥物頻次”功能進行分析，可知桃仁、川芎、桂枝、白芍、白術、酸棗仁、黃芪、茯苓、土鱉蟲、附子名列前10，其多為活血藥、補氣藥、健脾藥、溫陽藥及安神藥。可見，嚴世蕓教授論治心悸病時，以益氣活血為主法，多輔以溫通及安神之法。

6.處方藥物的常用劑量統計

通過TCMISS V2.5平臺“數據分析”模塊“藥味用量點”功能進行分析，可知嚴世蕓教授組方藥味通常用量較大，如黃芪臨床常用劑量為15 g，而嚴世蕓教授則多用30 g，可見其藥用重劑的特點。

7.處方藥物的用藥模式挖掘

通過TCMISS V2.5平臺“數據分析”模塊“組方規律”功能關聯規則進行分析，當支持度設置為80(即100張處方中該藥物組合出現頻率大于80)，置信度為0.9時，出現頻次前10的藥物組合模式為：川芎-桃仁、桃仁-白芍、川芎-白芍、川芎-桂枝、桃仁-白術、桃仁-桂枝、白術-白芍、川芎-桃仁-白芍、川芎-桃仁-桂枝、川芎-白術。

8.處方藥物的新藥物組合挖掘

通過TCMISS V2.5平臺“數據分析”模塊“新方分析”功能內置基于復雜系統的熵聚類算法及基于改進的互信息算法進行分析挖掘，設置相關度為8(可簡單理解為運算時選擇與其相關的前7味藥物)，懲罰度為2，使用“提取組合”功能，可提取出新藥物核心組合7個：海螵蛸-菟絲子-煅螺螄殼-肉蓯蓉、麥冬-五味子-天王補心丸-知母-朱燈芯、杏仁-紫菀-黃芪-射干、升麻-淫羊藿-陳皮-川楝子-葛根、甘松-景天三七-三棱-桑寄生-遠志-苦參、山茱萸-碧桃干-紅參-肉桂-澤瀉、當歸-車前子-鹿角膠-補骨脂-甘草-薄荷。

9.病例癥狀特點

通過TCMISS V2.5平臺“數據分析”模塊“癥狀分析”功能“癥狀排序”，可得出100例病案中的癥狀頻數。結果顯示，除主癥狀心悸外， 胸悶、不寐、頭暈、氣短、乏力、脈細、苔薄、舌淡紅、白苔、脈弦、暗紅舌等癥狀頻率出現頗多。這些癥狀所提示的病機多為氣虛、血瘀、脾虛，可見病例中心脾氣血兩虛，兼有血瘀是為多數。

討 論

1.“新藥物組合”的初步研究

對于七組新藥物組合可以用以方測證的形式進行初步探究。

新藥組海螵蛸-菟絲子-煅螺螄殼-肉蓯蓉，桑螵蛸、菟絲子固澀下焦，肉蓯蓉填補腎精、暖腎助陽，煅螺螄殼消痰收斂。嚴世蕓教授口述指導，本方并非直接用于心悸癥，而多用于心悸癥伴隨夜尿頻多者，一為暖腎固澀以治本，二為提高患者睡眠質量以治標，使陰陽相交，氣血得安，故能減緩心悸之癥。

新藥組麥冬-五味子-天王補心丸-知母-朱燈芯，多用于陰虛火旺所致的心悸伴有不寐之病癥。在成方天王補心丹的基礎上仍加用麥冬、朱燈芯、五味子以增強原藥的滋陰、安神之效，亦可一窺嚴世蕓教授重劑取效的臨證思路。

新藥組杏仁-紫菀-黃芪-射干，多用于治療氣虛痰盛之咳喘，以杏仁、紫菀、射干化痰止咳，黃芪益氣固表，故臨床多用于心悸伴有咳嗽病患者，而并非用于心悸本病。由肺系疾病引動心悸者可借鑒此藥組。

新藥組升麻-淫羊藿-陳皮-川楝子-葛根，主要著眼于調達氣機，以淫羊藿、葛根、升麻組合溫腎升陽，川楝子瀉肝以降氣，陳皮理氣通滯，臨證多用于心悸患者中腎陽虛衰，又有肝氣郁滯甚則肝陽上亢者，以行氣機調暢之功。

新藥組甘松-景天三七-三棱-桑寄生-遠志-苦參，甘松、桑寄生、遠志、苦參4味藥物經現代藥理學研究均有抗心律失常之功，在此基礎上加用景天三七、三棱活血化瘀，多用于氣滯血瘀為主的心悸患者。

新藥組山茱萸-碧桃干-紅參-肉桂-澤瀉，以紅參大補元氣，山茱萸、肉桂補益腎陽，碧桃干收斂止汗，又輔以澤瀉化濕除熱，使膀胱調達水液得化，又使全方補而不滯，可見該藥物組合多用于腎陽虛衰而致自汗虛勞難愈的心悸患者。

新藥組當歸-車前子-鹿角膠-補骨脂-甘草-薄荷，當歸補血活血，車前子利水滲濕，鹿角膠、補骨脂暖腎，甘草補中益氣、調和諸藥，多用于腎陽虛衰，水飲凌心夾有血瘀，心悸而可見下肢水腫者。此類患者又常伴有郁郁寡歡或乏力嗜睡，故加用薄荷疏肝解郁、清利頭目。

縱觀所得新藥組，多用于心悸而伴有其他癥狀者，多難以單獨成方，對于臨證處方加減有一定參考價值，亦體現了嚴世蕓教授注重論治標本虛實、兼顧五臟的心悸論治特點。而對基于經驗用藥及現代藥理研究所得的新藥組甘松-景天三七-三棱-桑寄生-遠志-苦參，可作進一步研究，以期為新方研發作出鋪墊。

2.嚴世蕓論治心悸病學術核心思想

氣血為先，重視肝脾 結合數據挖掘結果，嚴世蕓教授臨床辨證時，多從氣血入手，重視氣血的調暢。心主血脈，亦主神明，又氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則無力行血，可導致血瘀于內，則血脈失暢，心無所養，致神明逆亂，臨床表現為心悸、胸悶、不寐、頭暈、乏力、氣短等癥狀。從處方數據中可看出，嚴世蕓教授治心悸必治氣血。嚴世蕓教授臨證多用益氣活血之法為處方首陣，以由血府逐瘀湯化裁而創制之新方“益氣化瘀湯”[5]為底方。方中重用黃芪30 g以大力補益一身之氣；桃仁活血祛瘀；當歸活血補血；川芎為血中氣藥，行氣活血兼行；桂枝溫通經絡，亦有通陽行滯之功；地龍或其他蟲類藥物搜剔脈絡、活血通經。臨證又多用白術、茯苓等健脾益氣之藥加強補益之效，對于氣虛重癥患者，則用人參以大補元氣。

嚴世蕓教授論治心悸多兼顧五臟，尤其重視肝脾。中醫藏象學中，肝為罷極之本，主藏血及疏泄，若肝臟失養，肝血不足，則可引起血虛諸癥。而心悸患者多可由七情內傷所致，可使肝疏泄失常，肝氣郁結，故嚴世蕓教授臨證善用逍遙散，藥用柴胡、甘松、佛手等疏肝解郁。肝陰失養，肝火上炎亦可致氣機逆亂，故嚴世蕓教授臨證多用白芍柔肝，方用酸棗仁湯養肝解郁。脾臟主運化，運化為運化水谷及水濕的雙重含義，主升清，散布一身之精氣，又主統血。脾失健運，則水谷不化，氣無所生，心氣亦不足。脾不升清，則氣無所呈。嚴世蕓教授喜用四君子湯、補中益氣湯以健脾益氣，藥味善用白術、茯苓、黃芪以確保脾運強健。此外，對于心悸日久或年老患者，嚴世蕓教授論治亦重視腎，多用六味、八味地黃湯填補真陰真陽，藥味則用淫羊藿、骨碎補、肉蓯蓉及血肉有情之品填補腎精。

圓機活法，擅用和法 嚴世蕓教授臨證辨證時，多從氣血、陰陽、寒熱、虛實八綱入手，又重視臟腑五行間的生克變化，注意心悸患者的標本緩急，詳細分辨病因病機，強調注意病機變化，對于不同的患者、不同的兼夾癥狀、疾病的不同階段采用多樣化的手段，形成了一套自成體系的論治思想：以辨“病機”為中心而非刻板的“分證型論治”，是為“圓機活法”，而其治法則是以“和”法為中心[6]。

從古至今，中醫學的治療之法無不出乎調和陰陽氣血。嚴世蕓教授臨證善用之“和”法，結合數據挖掘結果，可歸納為以下幾方面。

“調和氣血”：臨證氣血兼治，對于心悸之氣虛血瘀者則多用益氣、行氣、活血、通脈之法。

“寒溫并用”：寒溫并用既能針對患者寒熱辨證并調，又能糾正處方過熱過寒之偏頗。

“陰陽并調”：在論治腎陰腎陽之時，多注重陰陽之互根互用、互相轉化，對腎虛兼有陰陽者多施以“陰中求陽、陽中求陰”之法。補腎陽時不忘入填補腎陰之藥，法如六味地黃丸；補腎陰之時不忘溫陽，法如左歸丸。

“通補兼施”：處方多不輕用純補之法，在益氣同時輔以行氣之藥，活血同時多輔以生血之藥，使全方補而不滯。另外，對于有邪實如水濕、痰飲、火熱者，嚴教授亦多在化濕、祛痰、清熱等祛邪之藥的基礎上加入補益之藥，使祛邪有力，更能使邪去而不傷正。

“升降并調”：對于氣機逆亂者，多采用柴胡、枳殼等藥對，以調和氣機升降。又有經驗藥對葛根、骨碎補、淫羊藿等填補命門兼有升陽之功，使得腎陽之功得以速生。

“甘苦并用”：甘味藥物多能補、能緩、能和，有補虛、和中、和味、緩急、調和藥性等作用，為嚴教授處方核心用藥。苦味藥物能泄、能燥、能堅，其中能泄多指通泄、降泄或清泄，能堅指的是苦能堅陰，或指堅厚腸胃。苦味藥物可為處方中攻邪之藥，故“甘苦并用”亦有“燥濕并調”之意。

“調和心神”：心悸患者多伴有不寐、情志易怒、抑郁或驚恐等癥，嚴世蕓教授臨證擅用疏肝解郁、養心安神及門診心理療法調治患者因情志因素導致的癥狀，此亦為治療心悸要法。

“雜中有序”：嚴世蕓教授治療心悸處方平均每張藥味33種，處方大而不雜，化裁歷代各家經方，融諸法于一爐，補虛瀉實，方性多不過寒或過熱，可謂因和而雜中有序。

化裁古方，眾中有序 嚴世蕓教授醉心于中醫各家學說研究多年，博采眾長。數據挖掘結果顯示，其臨床處方用藥藥味數量較大，但多損益古方，由多種歷代經典方劑加減化裁后復合而成方，方性多不過寒或過熱，補瀉兼顧，組方治法亦以“和”法為核心。

嚴教授在運用合方加減論治心悸[7]時，對于脾虛氣弱的心悸癥患者，益氣健脾多合用四君子湯、補中益氣湯加減化裁；對于血虛心神失養患者多加入四物湯；對于氣虛血瘀癥患者，多用化裁于血府逐瘀湯及補陽還五湯的自擬方益氣活血湯；對于心陽不足者，多合用苓桂術甘湯；對于心悸伴有陽不化氣、水濕內停所致的水腫，多用五苓散化裁；對于腎陽不足，水邪外泛者，多用真武湯溫陽利水；對于命門火衰者，多用金匱腎氣丸或右歸丸；對于腎中真陰虧損者，多用六味地黃湯或大補陰丸；對于腎中陰虛，又見火旺者，多合入知柏地黃丸；對于肝腎陰虛者，多用地黃飲子；對于沖任不調、肝腎陰陽兩虛者，多化裁二仙湯；對于伴見胸痹心陽不通者，多合入瓜蔞薤白湯；對于伴見胸痹且有痰邪者，合用瓜蔞薤白半夏湯；對于氣陰兩虛或心陰不足者，多配用天王補心丹或化裁炙甘草湯；對于肝血不足、陰虛內熱者，多合用酸棗仁湯；對于肝郁氣滯者，多化裁逍遙散或柴胡舒肝散；對于肝郁氣滯、郁而化火者，多合用丹梔逍遙散。嚴教授每每用方，標本兼顧，八綱及臟腑辨證詳備，又經加減，使得全方眾中有序。

對于心悸重癥，伴有較嚴重情志癥狀者，嚴教授喜用柴胡加龍骨牡蠣湯為底方調心安神。柴胡加龍骨牡蠣湯原見于《傷寒論》，曰：“傷寒八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜(切)、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各一兩半，半夏二合半(洗)，大黃二兩，牡蠣一兩半(熬)，大棗六枚(擘)。上十二味，以水八升,煮取四升,納大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。”嚴教授在實際應用時，多去鉛丹，需加強重鎮安神者，多以靈磁石或生鐵落代之。方中以柴胡開闔少陽樞機，亦行疏肝解郁之功；桂枝溫陽通脈，又兼解邪；黃芩清除上焦之熱；龍骨、牡蠣納陽斂陰、重鎮安神；半夏降逆和胃兼祛除痰邪；生姜溫陽化痰，又兼和胃止嘔；人參大補元氣；茯苓健脾利水；大黃清熱，又兼活血化瘀；大棗養心補血；或加入靈磁石或生鐵落重鎮安神鎮驚。全方寒溫并用，補瀉兼施，扶正祛邪，調和心神，甘苦并用，升降并調，調和心神，雜中有序，作為底方體現了嚴世蕓教授“和”的思想。

將軍之藥，重劑取效 據數據挖掘結果，嚴教授處方用藥，善用藥性剛猛、效力宏大之藥，并施以較大劑量。如對于有血瘀癥狀的心悸患者，嚴教授常重用制大黃9 g，或用土鱉蟲、地龍各12 g通絡，或配用活血通脈膠囊(主要成分為水蛭)1.5 g、三棱15 g 破血逐瘀，更佐以益氣行氣之藥增強活血之功；對于見風癥患者，常加用全蝎、蜈蚣各2 g，研粉吞服以搜風剔絡；對于氣虛癥患者，嚴教授每每重用黃芪30 g或合人參7 g以大補元氣；對于心神不寧、情志癥狀較嚴重者，則多重用龍骨、牡蠣各40 g，或加靈磁石15 g以重鎮安神；對于心悸伴見不寐患者，嚴教授常合用天王補心丹28 g夜間頓服，或在處方中加入朱燈芯2 g，朱茯苓15 g以寧心安神；對于腎精虛衰者，則多用臍帶1條、紫河車6 g以血肉填精；對于心悸病兼肝郁氣滯者，嚴教授多重用逍遙丸20 g，每日2次服用。嚴教授臨床處方每每奏效較速，與其善用將軍之藥、重劑取效密切相關。

本草言談，疏導七情 中醫學中，七情內傷皆可致病，而心主神明，因情志失調引發心悸的患者更多見，臨床多表現為氣機的失調或睡眠障礙。嚴世蕓教授臨證強調七情的疏導，體現在用藥中，以逍遙散、柴胡舒肝散等方疏肝理氣，使得患者氣機調達，氣郁得解。對于氣郁化火者，多用丹梔逍遙散。對于心悸伴有不寐癥患者，多兼顧辨證論治，以天王補心丹、酸棗仁湯，單味藥如首烏藤、朱燈芯、朱茯苓等安神助眠。對于情志病重癥者，用柴胡加龍骨牡蠣湯為底方，調養心神，安神定志，該方對癲狂或受驚患者更能行重鎮定驚安神之功。可見，嚴世蕓教授對心悸患者著重于疏導七情，從臟腑入手則注重于調肝。

在臨診時，嚴世蕓教授多將心理咨詢技術與藥物治療結合，注重患者個體的性格特異性，常配合心理暗示、以情勝情、說理分析等方法開具出“社會處方”，體現出其論治心悸病時多層次、多角度的思維模式[8]。

法于煎服，亦配成藥 嚴世蕓教授臨診時常囑咐患者注意中草藥的煎煮方法，而其方煎煮方法的獨特性主要體現在現代普遍使用的水煎劑二次煎煮中草藥的基礎上加上了第三煎，此法首先保證了較大飲片量中的成分能有效析出，其次也使得先煎藥物不需提前煎煮，一舉兩得。而后下、包煎等煎煮方法亦囑患者嚴格遵守。對于全蝎、蜈蚣等貴重蟲類藥物，嚴教授則囑患者自行研粉吞服，保證藥效力達。

嚴世蕓教授臨證擅用中成藥與處方湯藥配合治療，①天王補心丹：囑患者每晚頓服28 g，以增強滋陰清熱、養血安神之功效，夜間服用有天人相應之意，對于助眠更能體現效果。②逍遙丸：每日服用2次，每次服用20 g，此法意在增強疏肝解郁、理氣健脾之功。③活血通脈膠囊：每日服用2次，每次服用1.5 g，活血通脈膠囊的成分為水蛭粉，其為增強湯藥破血逐瘀功效而設立，此法既方便了患者對于原生藥材的吸收，亦減輕了患者對于原生藥材水蛭的恐懼感。

基于中醫傳承輔助系統(TCMISS V2.5)對嚴世蕓教授的門診病歷處方進行數據挖掘，能夠探索嚴世蕓教授對心悸病證治的特點及規律性。總結其臨床優效的診療方法，提取其對心悸病論治的六條核心思想可歸納為“氣血為先，重視肝脾”“圓機活法，擅用和法”“化裁古方，眾中有序”“將軍之藥，重劑取效”“本草言談，疏導七情”“法于煎服，亦配成藥”。這六條核心思想皆不離中醫學特點之辨證論治與整體觀。嚴世蕓教授論治心悸的有效方法值得學習與推廣。同時，現代數據挖掘的研究方法也能為名老中醫學術思想的傳承與發展，提供一定的幫助。