基于概全思維評析口腔潰瘍的中醫治療*

胡海波，李國臣，熊潔

1 湖北省十堰市中西醫結合醫院 湖北十堰 442011

2 湖北醫藥學院附屬東風口腔醫院 湖北十堰 442001

所謂概全是指全面概括之意，有且僅有，既不多也不少更非重疊，而基于此邏輯關系，從整體角度出發，清晰地認識某一事物內在層次關系的這種思維方法稱之謂概全思維[1]。口腔潰瘍的中醫治療，無論是局部外用，或者是辨證內服，均有一定的優勢與療效。筆者曾前先后兩次討論過口瘡中醫治療的問題[2-3]。今隨著臨床經驗的增加和認識的提高，再結合其他中醫臨床大家的經驗，基于概全思維對本病做一歸納與總結，以供臨床參考。

病因病機

1 病因病機概述

中醫認為，脾開竅于口，舌為心之苗，其中舌尖屬心肺、舌體兩側為肝膽、中央屬脾胃、舌根屬腎。另口唇內歸肌屬脾胃、口外周歸皮屬肺。所以口瘡的中醫病位在口腔，與心脾關系最為密切，而肺、肝、腎也參與其中，同時還涉及六腑之胃、膽、腸。口瘡的病因病機有兩個方面，一是體虛，包括陽虛、陰虛；二是實，一方面關乎七情郁火，另一方面涉及飲食積熱或內濕郁而化熱，而外感六淫所占比例偏少。具體講，本病屬內傷病范疇，外感充其量為誘發因素，病機偏實偏火，或郁火[4]，或積熱（食積而生熱）；或言伏火[5]，或言陰火，或曰寒熱錯雜，但以虛實并存最為常見且最為復雜。

2 病機演變闡述

2.1 火的實質 關于“火”，除了郁火、伏火、陰火外，還有虛火之說。陰虛火旺簡稱虛火，這是陰虛；而陽虛之變，也可以產生火。后者有兩種情況發生：一是陽虛生內寒，寒盛格熱于外、上，有人稱之為陰火[6]，二是陽虛致氣機郁結，經脈不通郁而化火，為虛之郁火，與七情郁火偏實不同。除了從火論治口瘡外[7]，大多醫家以及教材多用積熱、郁熱、濕熱[8]和寒熱錯雜[9]來闡述。而火與濕熱到底怎樣關聯？中醫認為，局部病患多以火毒描述，如肝火多指眼部疾患，而黃疸之全身病變常以肝膽濕熱來闡述。而火之來源，除了五臟功能過亢導致的五臟火之外，還有外之風熱，內之郁熱、痰熱、濕熱均可演化；而濕熱又分為濕大于熱、濕熱并重和熱大于濕三種情況，其中熱大于濕是火毒的基礎。從這一角度上講，火（包括陰火、伏火、相火）與濕熱或寒熱錯雜之間的關系，其實質是相同的，濕熱而已[10]，只是濕與熱之間的態勢、演變與權重有異。

2.2 寒熱錯雜 實際上講，寒熱錯雜也是一種濕熱類型，只不過它是指部位位于中焦，即脾胃濕熱，濕與熱的多少相當于寒與熱的多少；如果位于上下焦，則稱之為上熱下寒。關于這一點，扶陽派吳榮祖醫師闡述最詳，寒熱錯雜為實證，上熱下寒為虛證，因為陽虛寒盛格熱于上則呈上熱下寒[11]，沒有發展到陰陽雙虛時，其單純陰虛導致的虛火上炎則無下寒之象。中醫認識病機常常將寒與熱、濕與燥進行組合，也就是說，兩組之間存在著四種寒濕、濕熱、寒燥、熱燥共存狀態，這就是概全思維最好體現。遺憾的是，對于燥、濕屬性在八綱中的地位以及燥濕與寒熱之間的依存關系的認識欠清晰[12]。具體到寒熱錯雜，是指寒濕、濕熱之間的側重與演化，若濕大于熱則為寒，熱大于濕則為熱，所以寒熱錯雜即中焦濕熱。口瘡而言，急性期熱大于濕而已，或者說寒熱錯雜當中熱大于寒。

證型類別

2018年的口瘡中醫臨床實踐指南中[13]，把口瘡分為心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛陰火和寒熱錯雜證等五個證型。其中心脾積熱、胃火熾盛和寒熱錯雜為實證，脾虛陰火和陰虛火旺為虛證或者說虛實并存。從虛證角度講，有陰虛缺陽虛；從實證講，寒熱錯雜與心脾積熱、胃火熾盛又有重疊，所以不符合概全思維的模式，一方面缺陽虛，另一方面出現重合。心脾積熱之口瘡與溫病之皰疹類似，疹為太陰風熱；而胃火熾盛之口瘡與溫病之斑雷同，斑為陽明胃火。前者在氣分，后者入血分，程度、層次不同，也是寒熱錯雜的兩種狀態。關于脾虛陰火，也可以理解為陽虛之上熱下寒證，國醫大師李士懋應用溫陽法治療口腔潰瘍就可茲填補之[14]，他將口瘡分為脾腎陽虛證和虛火上炎證（真寒假熱證）兩類，腎陽虛損是口腔潰瘍發生發展的重要病機。而這里的虛火上炎（真寒假熱）與脾虛陰火或上熱下寒并無本質差異。也有醫家進行數據挖掘指出，口瘡常見主要證型有陰虛火旺、心脾積熱、脾胃濕熱三個[15]。所以，口瘡的基本證型是心脾積熱、胃火熾盛、陰虛火旺、脾虛（陽虛）陰火這四個，既有實證，也有虛證；既有熱證（燥證）之陰虛火旺、胃火熾盛，也有寒證（濕證）之心脾積熱、脾虛陰火。發作期以實證之心脾積熱、胃火熾盛為主，恢復期以虛證之陰虛火旺、陽虛陰火為主。口腔潰瘍的部位，心脾積熱多出現在口唇內外及黏膜，胃火熾盛則以舌為主，陰虛火旺則部位靠后，而陽虛陰火部位舌唇交替。

治療方法

1 治法

1.1 清熱燥濕、宣散伏火 心脾積熱型口瘡應用瀉黃湯聯合達原飲以清熱燥濕、宣散伏火，楊進教授利用達原飲治療口腔潰瘍[16]；郝宏文也認為伏火與積熱沒有本質的差異[17]，當然也有醫家認為伏火緣于本虛（脾虛）[18]。參照現代醫學認為口腔潰瘍與免疫失調有關[19]，再結合中醫所謂的伏邪大多相當于免疫失調的認識[20]，那從伏邪理論（伏火）論治口瘡是可行的[21]。哮病從伏邪論治相對成熟，我們借鑒之以重新認識伏火在口瘡論治中的價值。申曉華認為哮病中外感伏邪為誘發因素，先天伏邪為內在依據（本源因素）、內生伏邪（后天伏邪）為宿根（始動因素）[22]；結合口瘡，我們不妨可以這樣理解，口瘡的發生與外感誘發有關，其根本在于脾與腎之先天、后天功能失調。急性期必然是在某種內外因素誘發下導致伏火由內向外、向上爆發，類同積熱偏于實自然需用清熱燥濕輔以宣散伏火治之。

1.2 清熱解毒、瀉火散瘀 胃火熾盛型口瘡應用清胃散聯合丹梔逍遙散以清熱解毒、瀉火散瘀，臨床上也有醫家應用丹梔逍遙散治療口瘡的[23]。丹梔逍遙散具有清瀉郁火的作用，另一方面監制涼藥傷胃，這里的胃火與郁火有交叉、重疊，即熱入血分。只是來源不同，胃火為脾胃濕熱之熱大于濕，而郁火（郁熱或瘀熱）其中有一部分與肝郁化火有關，一部分是濕熱阻礙氣機導致郁而化熱。順便提及一下，如果口瘡從中焦濕熱角度看，胃火熾盛型相當于熱大于濕，與寒熱錯雜比較，相當于熱多寒少。

1.3 清熱滋陰、引火歸原 陰虛火旺型口瘡應用知柏地黃丸聯合滋腎通關丸以清熱滋陰、引火歸原，李曉教授治療陰虛火旺型復發性口瘡，在滋陰清熱的同時加用肉桂、附子、巴戟天等陽熱之藥以引火歸原[24]。

1.4 溫陽散寒、甘溫除熱 陽虛陰火型口瘡應用補脾胃瀉陰火升陽湯聯合金匱腎氣丸以溫陽散寒、甘溫除熱，這里的陰火實際上是陽虛寒凝間接導致的，因寒凝（寒濕）而產生的火熱上沖，與五臟火之陽火不同稱之為陰火。本方中，石膏、芩連清熱除陰火、芪參草益氣健脾甘溫補陽、升麻柴胡升提并引藥上行、羌活蒼術燥濕，共湊溫陽散寒、甘溫除熱之功。葉卓丁醫師運用溫腎降火法，采用加味金匱腎氣丸治療復發性口腔潰瘍，收到較好療效[25]。若將脾虛陰火證稱之為陽虛陰火似更恰當[26]，此陽虛陰火型也相當于一般意義上的上熱下寒。

2 方藥

王虹博士運用文獻學與統計學相結合的方法，研究復發性口腔潰瘍臨床醫家核心藥物使用居前10位的依次為：生地黃、黃連、茯苓、麥門冬、牡丹皮、黃芩、當歸、黃芪、黃柏、玄參[27]，也有學者總結李振華教授治療口瘡常用中藥有黃連、生甘草、黃芩、柴胡、生地、生姜、太子參、白芍、清半夏、茯苓、丹皮、陳皮、大棗、枳實、炒白術、升麻、澤瀉、炒梔子、麥冬、生白術等[28]。筆者收集中醫大家常用的藥物有梔子、黃芩、甘草、滑石、法夏、肉桂、土茯苓、藿香等八味。我們歸納不難發現如下規律：梔子與三黃包括土茯苓滑石以及升麻柴胡清熱解毒瀉火為主力軍，無論是火或者是熱；健脾培土離不開芪術草棗、理氣化濕由藿樸夏苓來擔當；肉桂引火歸原功不可沒；病生入血分自然依賴玄麥地與牡丹皮解毒散瘀。這也與口瘡的病機虛實并存、火占主導，證型有虛有實、多在氣分相互映襯。從方劑入手，不難看出，上述中藥涉及的方劑有瀉黃散、清胃散，以及增液湯、金匱腎氣丸之類，補虛瀉實、標本同治。

總之，口瘡具有反復發作的特點，與患者的免疫失調有關，其病因病機可參照伏邪理論來認識，外感為誘發因素、先天腎虛為本源因素、后天脾虛為始動因素；急性期是在某種因素誘發下導致伏火由內向外、向上爆發而呈現心脾積熱或胃火熾盛之實證狀態，緩解期則演變為陰虛火旺或陽虛陰火征象。治療根據虛實特點、寒熱偏移而相應施治；相關中藥大抵芪術草棗健脾培土、藿樸夏苓理氣化濕、肉桂附子引火歸原、芩連柏梔子清熱燥濕以及玄麥地丹解毒涼血；而涉及到方劑無外瀉黃散、清胃散、增液湯和金匱腎氣丸之類。