從氣機升降理論探討《金匱》麥門冬湯*

陶春芳 陳 煒

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230038

東漢醫圣張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中，記載有幾條方證合一的條文治療肺痿病。其中，最為后世醫家所熟知的條文為麥門冬湯方。歷代醫家對于麥門冬湯的適用證型，多從肺胃陰虛的角度來闡述。而清代醫家陳修園的病案，民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中均有記載用該方加減治療“倒經”一癥，倒經病的病因病機多為沖脈之氣上逆，如僅從肺胃陰虛的角度來理解，很難有說服力。麥門冬湯是否有更深層次的理論依據？本文將從“氣機升降”特別是氣機沉降的角度來探討麥門冬湯立方的更深層次理論基礎。本文將通過分析氣機升降理論的發展和起源，人體各臟腑氣機升降的規律，探討仲景《金匱要略》中麥門冬湯組方方義及其臨床運用，以期為臨床應用氣機升降理論指導麥門冬湯治療更多病癥。

氣機升降理論

1 氣機升降理論之起源與發展

先秦時期[1]，《黃帝內經》的問世，全面的總結出了中醫學理論基礎，同時也奠定了氣機升降理論的基礎，形成了氣機升降理論的框架。東漢時期，醫圣張仲景的《傷寒雜病論》中雖未明顯提到氣機升降理論，但氣機升降理論卻貫穿其臨證處方之時，且深諳運用之妙。魏晉至唐宋時期，氣機升降理論少有醫家重視，發展緩慢。金元時期氣機升降理論高速發展，百家爭鳴，如張子和以吐法論升降，張元素開拓藥物的升降浮沉作用提出升降浮沉用藥理論，李東垣認為五臟六腑的升降運動是以脾胃為樞紐，朱丹溪倡導升降法治六郁，從各個方面豐富了氣機升降理論。明清時期，醫家承前啟后，進一步繼承和發展了氣機升降理論，如吳東旸的《醫學求是》、張介賓《景岳全書》、沈金鰲《雜病源流犀燭》都十分重視氣機升降理論的運用。近現代，氣機升降理論日益被廣大醫家重視，臨床報道新見迭出，更有寇華盛編著《中醫升降學》，為氣機升降理論的發展添磚加瓦。

2 氣機升降平衡維持人體的正常運行

《圓運動的古中醫學·古方下篇》提到：“人身水下有火，則水中生氣；火上有金，則火中生液”[2]，真陽寓于真陰之中，方能蒸騰氣化，水氣上升而濡養全身；從臟象上看，肺金位于心火之上，依賴于心陽的溫煦，肺金的宣發肅降功能才能正常發揮。飲食入于胃，化生水谷精微，上歸于肺，依賴心陽，肺金宣降，通調水道，維系著水谷精微的正常輸布運行。所以，大至整體組織器官，小至某一具體臟腑組織均離不開氣機的升降，氣機升降的動態平衡，維系著人體各臟腑器官功能的正常運行。反之，如《素問·六微旨大論》曰：“升降息，則氣立孤危”。

3 臟腑升降相因

喻嘉言《寓意草》：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈；水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消”，這里的“中脘之氣旺”也就是胃氣和。《傷寒論》第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”從此句原文看，胸脅苦滿脹痛，大便不下，時有干嘔，皆因胃氣不和而致，小柴胡湯中參草姜棗，均為補中和胃之品，胃氣和可使“上焦得通，津液得下”。因此胃氣如何能和？《臨證指南醫案》指出：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，也就是說胃主通降，以降為和。《四圣心源·中氣》：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”此段直接指出脾胃的升降在人體氣機升降運動中起主導作用。圣人面南而背北，太陽左升而右降，人體亦為一小宇宙，遵循太極變化[3]。肝木、心火、肺金、腎水對應太極四維之東、南、西、北，即《黃帝內經》云：“肝木升于左，肺金降于右”。而土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升則化開木，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降則化肺金。《四圣心源》：“脾土升于左，胃土降于右”。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水，木升于南，溫氣化熱，是謂心火。肺、肝、心、腎四象[4]，實則脾胃之左右升降而變化者也。所以脾胃為升降之中樞，左升右降，維持的臟腑功能的動態平衡。綜上所述脾氣升則有升散功能諸臟腑皆升，胃氣降則有斂降功能諸臟腑皆降。因此脾胃氣機升降失常會影響整個人體的運轉，《黃帝內經》云：“非升降，則無以生長化收藏”。清代周學海《讀醫隨筆·升降出入論》曰：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也”，只有升降功能的正常，才能有人體各臟腑功能的正常。僅就氣機的“降”而言，胃土與肺金之降顯得尤為重要，而歸根究底為胃土降則肺金隨之降。

麥門冬湯與氣機升降理論

1 從氣機升降理論探討麥門冬湯方義

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”麥門冬湯的處方配伍有麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗等。該方主治為肺胃陰虛引起的咳吐涎沫，口干咽燥，氣逆嘔吐，舌紅少苔，脈虛數等癥狀。《金匱要略》將肺痿的證型分為上焦虛寒證和虛熱證之分，上焦虛寒證者甘草干姜湯為治，上焦虛熱證肺痿麥門冬湯為治。從麥門冬湯的方藥組成看，其主治為虛熱肺痿。故其病機《醫宗金鑒》認為《金匱要略》中非“大逆上氣”而實為“火逆上氣”。

肺與胃的關系從經絡循行來看，肺金、胃土有經脈直接相連，從肺經循行：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”可以看出。結合五行理論來看這也是“培土生金”的經絡理論基礎。《黃帝內經·素問·經脈別論篇》中提到“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，由此可知，肺氣來源于脾、胃；肺的津液也來源于脾、胃。因此，肺痿虛熱證在治療的時候，既要清肺潤肺，又要清胃養胃，即麥門冬湯所主肺胃陰虛之證。

胃陰虛，陰虛則生虛熱，沿經脈上攻于肺，肺失宣降、津液虧虛、肺氣上逆則表現出咳嗽、痰少而黏，咳盛則喘、喘極似嘔等癥狀。麥門冬湯方最大的特點為麥門冬藥量七倍于姜半夏，使得肺胃火逆之氣得降，但又無傷陰之弊，其余諸藥則為常規用量，方中麥門冬滋養肺胃，清降虛火為君；人參益氣生津為臣；姜半夏降逆化痰為佐；人參，甘草，粳米，大棗皆是益氣陰，健脾胃即和中之品，諸藥合用，使肺胃氣陰得復，則虛火平，逆氣得降。結合氣機升降理論，中土脾胃升降如常，人體氣機方能升降有度。因此麥門冬湯看似為降肺氣上逆，實為和胃降胃氣之方。

然逆氣上逆實為沖脈之氣上沖。清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中明確指出“沖脈上沖，犯胃為嘔”，民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中，首次提出“沖胃氣逆”的理論，并應用于臨床，有明確記載的就有七十多處，二十一方，取得較好的療效。由此可知，沖脈與胃是相互關聯和影響的。張錫純這一理論，是對清代醫家陳修園“沖脈不治，取之陽明”的發展和提高，也是對這一理論的詮釋和實踐[5]。沖脈與任、督二脈一源三岐，起于胞宮，在氣沖穴與足陽明胃經相交匯，與足少陰腎經、足陽明胃經并行，夾臍向上，散于胸中。其經氣為先天之本腎所化生，又靠后天之本脾胃所滋養。因此，沖脈“下連少陰，上隸陽明”。《內經》、《難經》均指出“沖脈為病，逆氣而里急”，沖脈之氣上逆，則陽明之氣不降，表現出胃氣上逆的種種癥狀，因此降陽明之氣即降沖脈之氣，“麥門冬湯”中的半夏即取法于此。

2 麥門冬湯臨床運用

目前麥門冬湯臨床上被廣泛應用于呼吸、消化、內分泌系統及五官、腫瘤等疾病的治療，對中醫辨證屬于肺胃陰虛證者確有良效，尤其對一些目前西醫尚無良策的疾病及減輕西醫治療的不良反應等有較大優勢[6-9]。如王俊俊[10]等將陽泉市第一人民醫院94例肺癌患者進行分析，結果顯示麥門冬湯合葦莖湯加減治療能增加肺癌化療患者的治療效果，糾正細胞因子，改善生活質量，減少不良反應，調節血清指標等積極意義。曲炳辰[11]對食管癌術后胃陰虧虛型反流性食管炎93例患者進行臨床觀察，結果發現麥門冬湯合左金丸加減治療食管癌術后胃陰虧虛型反流性食管炎能通過進一步改善胃功能，提高治療效果，緩解癥狀，且未引起不良反應，安全性高。耿曉雪[12]選取喘息性支氣管炎患兒81例隨機分成兩組，對比常規西藥組和麻杏石甘湯合麥門冬湯治療組，結果顯示小兒喘息性支氣管炎應用麻杏石甘湯合麥門冬湯治療效果顯著，中醫辨證后對方劑進行合理調整，可更為迅速、有效改善患兒臨床癥狀，藥物安全性理想，值得臨床加大力度推廣及應用。王評[13]等人采用麥門冬湯和半夏厚樸湯合用治療慢性咳嗽，選取120例患者，臨床觀察麥樸湯和常規西藥治療，結果顯示麥樸湯改善慢性咳嗽癥狀更顯著，隨訪發現遠期療效肯定。鄭雯[14]等在關于抗抑郁藥胃腸道副反應的對照研究中，發現麥門冬湯在治療此類疾病辨證屬于肺胃陰虛證時治療效果良好。向浩軍[15]等人發現在使用昂丹司瓊治療急性白血病化療時聯合加味麥門冬湯后可有效緩解嘔吐癥狀。戴巖紅[16]在治療妊娠劇吐時維生素B6聯合麥門冬湯能夠取得較好的效果。在動物實驗中[17-19]發現麥門冬湯加減方能有效改善博來霉素誘導的特發性肺纖維化，減輕肺纖維化模型大鼠肺泡炎癥，減少纖維化肺組織的膠原纖維沉積，麥門冬湯預處理可以增強BMSCs向損傷組織的定向歸巢，促進組織新生發展，抑制細胞炎癥反應，減少纖維化面積。結合上文中的理論分析，不難發現麥門冬湯在治療胃氣上逆所致的各種臨床癥狀時有較好的療效，然麥門冬湯治療范圍不可拘泥于此，如《素問·痿論》云“肺熱葉焦，發為痿躄”。《說文解字》中關于痿躄的解釋為：“痿者痹也。從疒委聲，病兩足不能相遇曰痿。因痹而痿也；躄者，從止聲，即人不能行也。”再有《素問·痿論》云：“治痿獨取陽明”，這里的陽明[20]即指多氣多血的足陽明胃經。胃及沖脈皆為血海，脾胃為氣血生化之源，胃著重于氣血的來源；沖脈為奇經八脈之一，有滲灌、蓄積功能，更重于氣血的貯存。所以麥門冬湯亦可以用于肺熱津枯之痿躄癥的治療。

結 語

麥門冬湯為治療肺胃陰虛而致肺痿的經典名方，而更深層次的理論依據在于肺與胃之間的關系[21]，胃經與沖脈之間的關系，只有厘清這些關系，我們才能從根本上將麥門冬湯更好的應用于臨床，治療更多的疾病。《丹溪心法·六郁》中提到：“當升者不能升，當降者不能降，此為傳化失常，六郁之病見矣”。古之先賢，妙用中焦升降樞紐以調節氣機升降多矣。醫圣仲景獨創五首“瀉心”方，每一方皆有和胃降胃之法，為后世治療“氣逆”之圭臬準繩。總之，胃氣和則胃氣降，胃氣降則臟腑之氣皆降。現代醫家基于氣機升降理論總結提升在實踐中繼續研究，臨床上應用麥門冬湯著重把握胃氣上逆、肺胃陰虛的實質，不應拘泥于一癥一方，方能發揮其如桴鼓之效。