劉亞梅運用吳茱萸湯異病同治經驗拾萃*

孫疏影，林澤坤，吳祖春，余麗娟，指導老師：劉亞梅

1 北京中醫藥大學2018級中醫學實驗班 北京 100029

2 廣州中醫藥大學 廣東廣州 510006

劉亞梅教授，廣州中醫藥大學碩士研究生導師，從事中醫臨床、教學二十余年，師從國醫大師禤國維、國醫大師熊繼柏、國醫大師王慶國、全國名中醫歐陽惠卿、全國名中醫李燦東、首都名中醫劉景源等中醫大家，是第四批全國中醫臨床優秀人才。劉教授熟讀經典，精通醫理，擅長運用經方、時方治療內科雜癥、腫瘤、皮膚病等，療效顯著。吳茱萸湯乃漢代仲景名方，劉師深感今時之人，因飲食、起居、治療方式、情緒緊張等原因引起的陽氣虧虛俯拾皆是，陽虛證日益增多，細思縷析，因證定方，凡肝胃虛寒，肝氣上逆者，均可用吳茱萸湯化裁用之，不必拘泥于《傷寒論》中“陽明病篇”“少陰病篇”“厥陰病篇”所列病證。劉師認為吳茱萸湯善入肝經溫經散寒，兼溫補肺、脾、腎三臟，補瀉兼施，量小而效宏，若謹守病機、辨證精妙，則效如桴鼓，藥無虛發。現總結其在臨床上運用吳茱萸湯治療腹痛、頭痛、咳嗽等不同病證，以供同道參詳。

吳茱萸湯源流

吳茱萸湯源自于東漢張仲景所著的《傷寒論》[1]，其原文有三條：243條“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，309條“少陰病，吐利，手足厥逆，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”原方有吳茱萸、生姜、人參、大棗四味中藥組成，主治陽明病、少陰病和厥陰病，其癥狀有：嘔吐、腹瀉、手足厥冷、煩躁、吐涎沫、頭痛等。其功效為散寒降逆，溫中補虛。《醫方集解》謂之：“此足厥陰、少陰、陽明藥也。[2]”后世多用本方治療中焦虛寒、濁陰內伏或上逆引起的腹痛、嘔吐、痛經、頭痛、失眠、眩暈、心煩、耳鳴等癥，起到異病同治的效果[3-9]。

吳茱萸湯雖主治三證，證候略有不同之處，但病機均屬肝胃虛寒，濁陰之氣內伏或上逆犯胃所致，均以“嘔吐”為主要癥狀，故可以一方統之。鄭欽安《醫理真傳》云：“吳茱萸湯一方，乃溫中、降逆、補肝之劑也”[10]。方中吳茱萸乃降氣溫中之品，《本經》謂其：“味辛溫。主溫中，下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風邪，開湊理。”肝氣得降則木氣暢達，木不侮土，則嘔吐、腹痛不作；與生姜辛溫配伍，藥力甚強，溫降并行，針對陰寒、氣逆之病機，頗為恰當。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》云：“吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達木郁，直入厥陰，降其陰盛之濁氣，使陰翳全消，用以為君。人參秉沖和之氣，甘溫大補，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣，令陽光普照，用以為臣；佐姜、棗和胃而行四末。[11]”由此，脾胃得補，生機得現，轉運復行，則腹痛、嘔吐、頭痛、吐涎、煩躁等癥自然得止。綜觀本方，吳茱萸配生姜溫中降逆，人參配大棗補虛扶正，四藥相伍，肝、胃、腎同治，溫、補、降并施，共奏溫中補虛，降逆止嘔之功。

證治機理

1 陽明虛寒上逆

陽明胃腑為太倉，為陽土，主受納腐熟水谷，以降為順。尤在涇《傷寒貫珠集》記載“陽明中虛，客寒乘之，食谷則嘔，故宜吳茱萸湯以益虛而溫胃。[12]”若陽明受寒邪侵襲，受納腐熟水谷功能減退，則失于和降，虛寒之氣上逆，癥見胃脘冷痛，嘔吐不食，食則欲嘔等，即出現經文243條所述癥狀。

2 少陰寒氣內盛

少陰腎臟為水火之宅，生命之根，元陰和元陽共居之處。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》論及“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得”[13]。若素體脾胃陽虛或感寒、失治誤治，則濕土之氣下流乘腎。少陰腎經受寒，則陽氣衰微，出現少陰寒化證。脾陽虧虛，陽氣不達四末則手足厥冷；土氣虛寒，陰邪肆虐，水火不相順接，則“陰火上沖”而“煩熱”（煩躁欲死）；中焦氣機逆亂，故吐利齊作，即出現經文309條所述癥狀。

3 厥陰寒氣上攻

厥陰肝為風木之臟，將軍之官，體陰而用陽，性條達，主動、主升，疏泄全身氣機。厥陰肝經挾胃、屬肝、絡膽、入肺，連目系，與“陽脈之海”督脈上會于巔頂。葉天士在《臨證指南醫案》一書中指出“肝病必犯土，是侮其所勝也，本臟現癥。[14]”若寒邪傷于厥陰肝經，則頭痛，以巔頂部為甚；濁陰之氣循經犯胃，胃失和降，則干嘔或嘔吐清水涎沫，即出現經文378條所述癥狀。

應用舉隅

1 陽明中陽虧虛腹痛

陳某，女，48歲。2021年1月4日初診。脘腹脹痛2年余。現病史：長期飲食不規律，喜食海鮮和生冷之品。現脘腹部脹痛，時發時止，按壓有震水音，時噯氣欲嘔。納一般，面色黃，神情抑郁，倦怠乏力。大便溏瀉，不成形，3～4次/d，情緒不佳時便溏加重。雙膝關節疼痛，下肢冰冷，腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈弦細無力。中醫診斷：腹痛。證型：肝胃虛寒，飲停氣逆證。治以疏肝健脾，溫胃化飲。處方：吳茱萸10g，黨參 20g，大棗 20g，砂仁（后下）15g，姜厚樸 10g，醋香附10g，肉桂（焗）3g，炒薏苡仁 20g，炒白扁豆 15g，生姜20g。7劑，日1劑，水煎服。

2021年1月11日二診。上脘脹痛、震水音減輕，下腹脹痛時作。納佳，食則脹甚，大便偏稀，2～3次/d。疲倦較前稍好轉，仍足冷，腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈弦細無力。前方去砂仁、厚樸、香附，減黨參至15g，加茯苓15g，澤蘭15g，小茴香5g（后下），仙靈脾10g，杜仲10g。共7劑，日1劑，水煎服。藥后癥解。

按：《素問·臟氣法時論》云：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”《脾胃論·凡治病當問其所便》曰：“胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。[13]”本案患者因嗜食生冷，損傷中陽，寒濕濁氣盤踞中焦，故脘腹脹痛2年余。脾胃虛寒，中陽不運，水飲內停，故脘腹部按壓有震水音，大便溏瀉；中焦脾胃虛寒則土虛木乘，見神情抑郁，情緒不佳時便溏加重。胃氣上逆，則噯氣、欲嘔；其倦怠乏力，面黃，雙膝關節疼痛，下肢冰冷，脈弦細無力，均為脾胃虛寒及腎，下焦陽氣虧損，濕濁內生之候。治予吳茱萸湯原方散寒和中，加入砂仁溫中行氣，厚樸燥濕下氣，香附疏肝理氣，肉桂健脾溫腎，薏苡仁、扁豆健脾祛濕化飲。二診患者上腹脹痛減輕，故于上方去砂仁、厚樸、香附，加澤蘭活血利水，茯苓健脾滲濕，小茴香散寒止痛、理氣和胃，仙靈脾、杜仲溫補下元。

2 厥陰寒氣上攻頭痛

黎某，男，41歲，2021年1月18日初診。頭痛1年。患者訴在辦公室長期吹空調冷氣，近日因工作緊張，壓力較大，頭痛每月發作3～4次，天氣變涼時加劇。現巔頂部疼痛，有繃急壓迫感，伴惡心欲嘔，腸鳴，大便爛，2～3次/d。納尚可，食辛辣或寒涼食物后易腹瀉，口干澀感。舌色略暗滯，邊齒痕，苔薄白，脈弦滑無力。中醫診斷：頭痛。證型：肝胃虛寒，濁陰上逆。治以溫經散寒，降逆止嘔。予以吳茱萸湯加減：制吳茱萸 9g，人參片 9g（另燉），黑棗 24g，茯苓 15g，藁本10g，川芎 6g，天花粉 15g，炙甘草 6g，麩炒白術 10g，生姜10g。共7劑，日1劑，水煎服。

2021年1月25日二診。病史同前，服藥期間頭痛未見發作，巔頂部感覺舒服，繃急壓迫感緩解，惡心、腸鳴減少，大便仍爛，2次/d。前方去天花粉，加蒼術10g，法半夏6g，陳皮5g，炒薏苡仁20g。共7劑，日1劑，水煎服。

2021年2月1日三診。服藥后，諸癥均減，大便成形，頭部已無壓迫感，偶有抽痛，前方去蒼術、法半夏、陳皮、炒薏苡仁，加全蝎6g。共7劑，兩日1劑，水煎服。服后即愈。

按：頭者諸陽之會，《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……布脅肋……與督脈會于巔。[15]”《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“三陽頭痛身皆熱，無熱吐沫厥陰經。[11]”巔頂為足厥陰肝經所行，且陽明、少陽、太陽經頭痛皆有身熱，而厥陰頭痛特點為嘔吐涎沫、無身熱，為寒氣隨經上入于頭。本案患者長期吹空調冷風，風襲陽位，寒邪上攻，則肝經受寒，寒邪隨厥陰經上行，發為巔頂頭痛；又因工作壓力大，致肝氣失于條達，郁結不暢，故頭部有繃急壓迫感。肝氣橫逆，易犯脾土，脾與胃相表里，寒邪內客脾胃，則陽氣受損。胃為陽腑，最畏寒涼，胃氣上逆則惡心欲嘔，脾運失調則水濕內停，出現腸鳴、腹瀉。舌略暗滯，邊齒痕，苔薄白，脈弦滑無力，均為肝寒乘脾，脾胃陽氣虛損之候。故予吳茱萸湯攻寒邪，下濁陰，養陽氣。方中加用川芎、藁本引藥入經，花粉生津，炒白術、茯苓健脾止瀉。二診頭痛減輕，仍有大便爛，加用蒼術、法半夏、陳皮、炒薏苡仁燥濕健脾，理氣和胃。三診患者大便成形，偶發頭部抽痛，故減上四味藥，加用全蝎祛風止痙。因辨證無誤，故藥后即愈。

3 厥陰寒邪犯肺咳嗽

劉某，女，66歲。2022年2月15日初診。咳嗽3月余。患者3個月前因不慎感寒，感冒后咳嗽，在當地醫院就診，診斷為肺炎支原體感染，屢次輸液（具體不詳）和口服羅紅霉素、阿奇霉素治療，咳嗽稍減。但自覺有一股清稀涎沫在凌晨1～3時從上腹部升起至咽喉，咽癢甚，需用力將稀涎咯出方可入睡。納眠尚可，二便調。舌質略紅，苔薄白，脈沉緩。中醫診斷：咳嗽。證型：寒痰阻肺證。治以燥濕健脾，理氣化痰，予二陳湯合三子養親湯加減，共4劑，日1劑，水煎服。

2022年2月19日二診。訴服上藥四劑后癥狀無明顯好轉。胸片檢查：無異常發現。舌略紅，苔薄黃膩，脈如前。考慮患者因咳嗽日久，且長期使用抗生素，外感寒邪，引發內飲，予小青龍湯加減，共2劑，日1劑，水煎服。

2022年2月22日三診。訴服上藥后，咳嗽仍無明顯改善。凌晨1～3時，仍不時有泡沫狀清稀痰液從腹部上涌，直至咽喉。白天平臥后也覺得咽部有痰。改用吳茱萸湯加減：吳茱萸9g，人參（另燉）9g，生姜18g，大棗 12枚（小者），肉桂 5g，法半夏 12g，小茴香5g，細辛9g，五味子6g，款冬花15g。共3劑，日1劑，水煎服。

2019年3月2日四診。訴上藥服完后，無夜間稀痰上涌，晨起咳出濃稠白痰。現要求服藥鞏固療效。治以化痰理氣，健脾益胃，予二陳湯加減，共5劑，日1劑，水煎服。服藥后電話回訪，訴咳嗽痊愈，諸癥已解。

按：咳嗽是臨床常見病之一，張介賓將咳嗽分外感、內傷，外感因于寒邪，或兼火、兼燥，或寒包熱為主；內傷以陰虛、虛寒、痰濕為主[16]。咳嗽從肝論治，前人已有論述。《素問·咳論》首論肝咳：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。[15]”《張氏醫通·卷四·諸氣門下》論肝氣不舒之咳：“七情郁結，五臟不和，則邪火逆上，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內而發者也。[17]”《醫學真傳·咳嗽》曰：“今肝臟內虛，不合沖、任之血，出于膚腠，則肝氣從心包以上沖，上沖則咳。此上沖之咳而屬于肝也。[18]”又葉天士《臨證指南醫案》記載肝犯胃肺（寒熱錯雜）之肝咳：“石，氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。安胃丸三錢。[14]”可知，肝咳之論古已有之，多從肝氣不舒、肝氣上逆、肝火犯肺等病機論述，治療以疏肝理氣、泄熱為主，而肝胃虛寒之咳嗽則鮮有辨識。

本案患者無干嘔、頭痛，而以咳嗽、咯痰為主癥，故一診辨證為痰濕阻肺，以二陳湯合三子養親湯加減治療，未見好轉；二診再以小青龍湯加減驅外寒，散內飲，仍未見效。三診拋開以往寒痰咳嗽的診治思路，揣摩推詳患者丑時有“一股清稀涎沫從上腹部升起至咽喉，用力咯出方可入睡”這一特殊癥狀，思及丑時（1～3時）為肝經主時，患者因長期輸液、口服大量抗生素，傷及肝、脾、胃臟腑陽氣。脾胃虛寒不運而生寒痰；丑時肝經寒邪上行，引動胃中濁痰上逆犯肺，故咳吐涎沫。《傷寒貫珠集》有曰“干嘔吐涎沫者，厥陰寒邪上攻陽明也[6]”。此案病機、癥狀與《傷寒論》378條肝胃虛寒所致的“吐涎沫”相同，故治以吳茱萸湯溫肝降逆、散寒化濁。岳美中認為“吳茱萸一味，其治咽頭至胃部之粘液樣白沫壅盛，有殊效。[19]”加用法半夏溫化寒痰，肉桂、細辛溫補下元，小茴香溫肝散寒兼行氣降氣；款冬花潤肺止咳，五味子收斂肺氣。四診患者癥狀好轉，予二陳湯加減善后。

結 語

第二屆國醫大師孫光榮曾說過“今人不見古時景，古人未知今時情”。隨著社會的發展、時代的變遷，人類的居住環境、飲食習慣、生活方式、診療手段等與古時大有不同。現代人喜食冷飲、海鮮，享受空調冷氣，生病后運用抗生素或輸液等治療方法，加上生活壓力大、工作緊張、作息不規律等原因，使機體更易受到寒邪的侵襲，導致陽虛證日益增多。名老中醫岳美中認為“抗生素乃抑制性藥物，與寒涼藥相似，久用則傷陽氣，損脾胃。[19]”若嗜食寒涼、久居寒室、或輸液，亦損傷肺、脾、胃、肝等臟腑陽氣。《靈樞·經脈》：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。[8]”肝與胃、肺等臟腑緊密相連，即肝經挾胃，分支上連于肺。劉亞梅教授注重現代人因飲食、起居、治療方式等引起的陽氣虧虛，常運用吳茱萸湯治療因脾胃虛寒，運化失職所致的脘腹脹痛、泄瀉、嘔吐等癥；因肝經受寒，厥陰之氣上逆，挾胃中痰飲所致的頭痛、惡心、嘔吐涎沫等癥；因寒濁之氣循肝經上行犯肺而致的肝咳。同時，謹遵《素問·至真要大論》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的原則，運用辛溫散寒之品以降陰盛之濁氣，甘溫補益之藥填后天虛損之中氣，以此補偏救弊，并謂此類病機，如選用附子要慮其溫燥易劫陰反傷肝臟本體。本文擷取劉教授臨床運用吳茱萸湯治療腹痛、頭痛、咳嗽三則驗案，其病因多由冬季感寒、天氣驟變，或久居寒室，或過食生冷、海鮮，或過用抗生素、輸液治療等所致，其病機皆由陽氣虛損、氣化失司，寒濁內伏或上犯所致，雖異病而同治，故予吳茱萸湯加減，效果頗佳，充分體現了中醫學“異病同治”的理論。同時，也證明了辨證論治的原則性與靈活性。

劉教授強調，雖然現代人生活方式和診療特點與古代有所不同，但仍可用中醫經典指導臨床實踐。同時，須重視預防和消除損陽傷正的病理因素，對外感病，陽虛、寒濕或寒痰、寒凝血瘀等病證，避免使用抗生素和輸液等治療，減少“醫源性寒證”的發生；囑咐患者服藥期間避風寒，安居處，忌食寒涼之品，注意保暖，使人體陽氣充盛，達到“治未病”的目的。另一方面，及時采用溫陽、扶陽等治法，“既病防變”，預防陽氣的進一步損傷，使機體達到“陰平陽秘”的理想境界。以上醫案和學術觀點，充分體現劉教授靈活運用經典、深入探究病機、重視三因制宜和固護人體陽氣的養生治病理念。