劉彤鷗從產后多虛多瘀辨治胚物殘留經驗*

何斯怡，劉彤鷗，邱詩琦

1 湖北中醫藥大學中醫臨床學院 湖北武漢 430061

2 湖北中醫藥大學第一臨床學院 湖北武漢 430061

3 湖北省中醫院 湖北武漢 430000

胚物殘留（retained products of conception RPOC）是指妊娠產物已部分排除體外，尚有部分殘留于宮腔內。RPOC常繼發于藥物流產、人工流產刮宮術、自然流產、經陰道或剖宮產分娩后，發病率約1%～6%，藥物流產、人工流產后發生RPOC的概率高[1-2]。由于宮腔內存在胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，患者往往表現出小腹疼痛、不規則或持續性陰道出血，甚者可出現失血性休克，其長期并發癥包括不孕、盆腔炎、月經不調等，嚴重影響患者月經及生育情況。目前，西醫多采用二次清宮、口服米非司酮等激素類藥物，但存在效果欠佳、出現手術并發癥及遠期并發癥等缺點[3-4]。中醫治療具有臨床效果好、創傷小、并發癥少、價格較低廉等優勢[5]。

劉彤鷗系湖北中醫藥大學碩士生導師，湖北省中醫院婦產科副主任醫師，醫學博士，中華醫學會婦科分會委員。其先后師從國醫大師叢慧芳教授及國醫大師涂晉文教授，主持及參與國家級、省級科研項目十余項，從事中醫婦科教學及臨床工作二十余年，擅長治療復發性流產、胚胎停育等婦科疑難雜癥，在胚物殘留診治上積累豐富經驗，現將其治療經驗總結如下。

中醫認識

胚物殘留在中醫古籍中并無明確的病名記載，根據臨床表現和特點本病可歸屬于“胎衣不下”“胎墮不全”“產后惡露不盡”“癥瘕”等范疇。追溯RPOC的病因病機，《諸病源候論》在第五十八候中提出此為“婦人力羸，不能更用氣產胞，便遇冷，冷則血澀，故胞衣不出也”[6]。《醫宗金鑒》認為胞衣不下責之有三：一為產后氣虛又遇風寒邪氣入內；二為亡血失津，產路干澀；三為血入胞衣[7]。基于我國流產總數和重復流產率雙高的現狀[8]，本病目前主要并發于藥物流產和人工流產后，“虛”“瘀”成為主要的病理機制。一方面產后多瘀，凡脈絡受損，血溢脈外、寒熱入侵、氣機不暢皆可導致瘀血內阻。產后血室正開，外邪易侵，若感寒，則沖任、胞宮失于溫煦，寒凝血瘀，若感熱，則熱擾沖任，迫血妄行，熱與血結而致瘀，又或產后情緒抑郁，氣機不暢，氣滯血瘀。另一方面無論藥流、人流或正常生產，產時皆亡血失津，氣隨血脫、隨津耗，氣血俱損，而人流又以金刃加之，其損傷胞宮、胞脈以致血?？仗?，氣血益虧。產后多虛是正常生理特點之一，虛而無力推瘀外出，瘀血阻滯胞宮，故見宮腔殘留組織。如《婦人規》所言“瘀血留滯作癥瘕……或由產后……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥瘕矣”[9]。故本病以氣虛為本，以血瘀為標，瘀血不下，胞宮恢復受阻，氣機阻滯，血不循經，則陰道淋漓不盡；又可阻滯氣血運行，經脈不通則痛，故小腹疼痛。若遷延日久，久則化熱，濕熱毒邪客于胞脈沖任，以致盆腔炎性疾病；或不慎復感外邪，邪與瘀血互結，閉塞胞脈胞宮，可致月經過少甚至閉經、不孕。綜上所訴，本病的基本病因是瘀血阻滯，病位在胞宮，基本病機是氣虛血瘀，為本虛標實，虛實夾雜之證。

治療特色

1 下胎益母，消癥散結

胚物殘留診治具有特殊性，若錯過治療窗口期，其短期并發癥如失血性休克可能危及生命，長期并發癥如組織機化可能導致復發性流產、繼發性不孕等，充分利用輔助檢查明確疾病診斷、研判病情輕重成為診治首要任務。胎墮不全，瘀滯子宮，阻礙新血歸經，若陰道流血暴下不止發為血崩，陰血暴亡，陽無所附，恐為氣隨血脫、陰陽離決之危候，當急治其標。若宮內殘留組織直徑較大或陰道流血難以控制，予以超聲監測下清宮術或宮腔鏡手術，急性難治性大出血必要時可行子宮動脈栓塞，甚至子宮切除術。若患者要求中醫藥保守治療，則以“下胎益母、消癥散結”為治法，配伍活血化瘀，消癥殺胚藥物，速去其胎，以救其母。常用方劑：脫花煎和生化湯化裁，其中當歸、桃仁活血祛瘀，枳殼、砂仁行氣以利活血，車前子滑利降泄，芒硝亦起滑利峻下之效，加用水蛭、土鱉蟲等蟲類藥破血通絡，又以大劑量益母草增強宮縮，以大劑量紫草殺胚消癥?，F代藥理學認為當歸具有擴血管、抗血栓形成，改善血液循環的作用，小劑量當歸油可促進子宮平滑肌收縮[10-11]；桃仁液能發揮興奮子宮，抗血栓，延長凝血時間的作用[12]；益母草對子宮具有雙向調節作用，其有效成分能促進子宮收縮，也可加速子宮內膜修復[13]；紫草化學成分復雜，在多種動物實驗中證實其具有抗胚胎植入的功效[14]。

2 益氣調沖，健脾滋腎

臟腑功能失調、氣血失常和沖任損傷是婦科疾病的主要病機[15]。由于分娩時的產創、出血和產程中用力耗氣，新產后出現短暫的氣血失常，是正常的產后生理現象，但無傷沖任臟腑，調護后可恢復。藥流及人流如同生采栗殼，斷栗根蒂，異于正常胎產，必損胞宮沖任；藥流驟斷十二經脈與胞宮間血行聯系，加劇氣血耗散，人流以金刃損傷沖任胞宮，以致血?？仗摚踔翑_亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，導致腎中精氣受損[16]。故祛瘀同時還需立足根本，不可一味攻伐，否則恐致血海無源。劉彤鷗臨床善用補氣升發藥物如黨參、黃芪等，一可大補元氣，固本扶正，二可防止破血藥物耗氣傷血，三可氣血雙補。脾為后天之本，氣血生化之源，凡氣血虛弱，沖任血海空虛，宜健脾以旺氣血。腎藏精，主生殖，為沖任之本系于胞，因此尤為重視滋腎補腎，多以肉蓯蓉、枸杞子、桑寄生等藥物平調腎陰陽，以期修復腎-天癸-沖任-胞宮軸功能。

3 辨證論治，祛瘀生新

瘀血既是本病的病理產物又是病理因素，因此祛瘀成為治療關鍵。恰如《血證論》所言“故凡血證總以祛瘀為要”[17]。根據臨床特點，將其概括成寒凝血瘀，濕熱瘀滯，氣滯瘀血3個主要證型。

3.1 寒凝血瘀證 素體陽虛，產后氣血虛弱，胞脈失于溫煦或產后起居不慎，又值血室正開，風寒趁虛而入，血為寒凝，胞脈受阻，瘀血阻滯不下故見宮內殘留；瘀血阻滯沖任，新血不得歸經，則陰道出血淋瀝量少，色紫黯有塊或突然量大不止；血為寒凝，氣血運行不暢，滯于胞中，但血得熱而行，故見小腹冷痛拒按，得溫痛緩；寒凝血瘀，陽氣被遏，不能宣達于頭面四肢，故面色蒼白，四肢不溫；產后氣血俱去，腠理疏松，衛表不固，風寒襲表，故惡寒怕風；舌質暗淡，苔白，脈沉緊，為寒凝之征。治宜溫陽散寒，活血祛瘀。主方選溫經湯合少腹逐瘀湯化裁。

3.2 濕熱瘀滯證 產后百脈俱虛，血室正開，濕熱毒邪趁虛內侵，與氣血相搏，結而為瘀，瘀熱客于沖任少腹，故見胚物殘留，伴小腹酸脹甚者連及腰骶；熱擾沖任，迫血妄行，則陰道出血，量多色鮮；邪正交爭，濕遏熱伏則發熱；濕熱內傷，阻滯中焦氣機，則脘悶納呆口膩；熱擾心神，故見心煩。舌紅，苔黃厚，脈滑數均為濕熱蘊結之象。治宜清熱利濕，活血祛瘀。方選解毒活血湯合銀甲丸化裁。

3.3 氣滯瘀血證 素性抑郁，產時失血，肝失所養，肝郁更甚或產后情志不遂，肝失條達，肝氣郁滯，血行不暢，瘀滯沖任，胞脈不通，故小腹脹痛拒按，陰道出血量多或量少，色暗；肝經布于脅肋，肝氣郁結，疏泄不利，則胸脅脹滿，善太息；肝橫逆犯脾，脾胃受累，故食欲欠佳；肝郁膽虛，肝不藏魂，魂不守舍，故心神不安，不寐易驚醒；肝郁化火，則心煩易怒。舌淡紅，苔薄，脈弦或弦細，為肝郁之征。治宜疏肝理氣、活血祛瘀。方用逍遙散合膈下逐瘀湯加減。

4 研判預后，注重調護

治療過程中，若患者服藥后陰道出血不止，或出血量明顯增多，應及時入院予以對癥治療；必要時行子宮動脈栓塞和子宮切除術。治療時應定期行子宮附件B超了解殘留物變化情況，需定期復查血HCG檢測滋養細胞活性，預防其惡化為滋養細胞腫瘤[18]；薛立齋早有“小產重于大產”的認識，流產患者應重視產后保健調護，生活起居宜注意衛生，以防邪毒滋生；飲食宜清淡且營養豐富，忌食生冷；保持心情舒暢，避免情志致病，切記勞逸結合，以免耗傷元氣。

病案舉隅

患者，女，31歲，因“人流術后宮內殘留物2月余”于2021年12月26日首診?；颊?021年10月22日因“胚胎停育”于某三甲醫院行無痛人工流產術，術后予抗感染治療3d。術后月經恢復來潮，遵醫囑于12月13日在該醫院復查B超，結果示：右宮角可見1.1×0.8cm低回聲區，邊界不清，內可見小無回聲區，見條狀血流顯示，RI：0.58，考慮宮腔殘留。12月22日復查B超：右宮角可見1.1×0.8×1.1不均稍高回聲團，邊界欠清，內可見條狀血流信號顯示，RI：0.57，查血HCG：9。患者拒絕宮腔鏡手術，故來我院尋求中醫治療?？滔掳Y：患者平素月經量多，色暗，伴大量血塊，偶有痛經。納食可，二便調，舌淡苔薄，左脈極沉細，右脈弦滑細。月經史及妊娠史：孕2產0，人流手術史2次，2019年6月、2020年6月均因“胚胎停育”行清宮術。末次月經12月4日。診斷：中醫：胎墮不全氣虛血瘀證；西醫：胚物殘留。方藥：當歸10g，川芎15g，桃仁 15g，生姜 10g，肉桂 10g，車前子 20g，炒枳實10g，水蛭 10g，土鱉蟲 10g，益母草 50g，紫草 30g，黃芪20g，芒硝6g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。囑患者觀察陰道出血情況。

2022年1月3日二診。訴服上方后未見明顯陰道出血，近日偶有畏寒，背部惡風，納眠可，二便調。舌淡苔薄白，左脈沉細，右脈弦滑細。檢查：B超：內膜居中，厚0.8cm，內可見約1.0×0.6cm低回聲區，邊界欠清，內可見少許血流信號。子宮動脈：左RI 0.88 PI 3.0 S/D 8.7；右 RI 0.78 PI 2.38 S/D 4.5。方藥：肉桂10g，車前子 30g，砂仁 15g，當歸 10g，丹參 30g，水蛭10g，土鱉蟲 10g，蜈蚣 5g，益母草 50g，艾葉 10g，小茴香10g，黨參10g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。

2022年1月10日三診。訴背部怕風畏寒較前好轉，自覺近日乏力，自訴平素畏寒、四肢不溫，大便黏，小便可，納眠可。舌淡苔薄水滑，左脈沉，右脈弦滑細。

診斷：中醫：胎墮不全，寒凝血瘀證；西醫：胚物殘留。方藥：肉桂 6g，車前子 15g，桃仁 15g，當歸 10g，水蛭 10g，土鱉蟲 10g，益母草 50g，桑寄生 15g，苦杏仁 15g，赤芍 15g，吳茱萸 6g，川芎 10g，生姜 10g，姜半夏15g，丹皮15g，麥冬15g，黨參15g，炙甘草10g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。

2022年1月16四診：服上方3劑后月經來潮，量較前多，色鮮紅，見少量血塊，經前下腹疼痛。偶覺口干，畏寒、乏力均已好轉，偶感入睡困難，納食可，二便調。舌淡紅苔少，有少許裂紋，舌下見絡脈，脈細滑。檢查：宮腔三維示宮底形態，宮腔倒三角結構存在，內膜及肌層分界尚規整，內膜回聲均勻，內未見明顯異?；芈暋７剿帲寒敋w10g，生白芍10g，桂枝10g，吳茱萸 6g，干姜 9g，姜半夏 6g，丹皮 10g，麥門冬 12g，黨參9g，炙甘草 9g，阿膠 6g，小茴香 10g，青皮 10g，菟絲子30g，肉蓯蓉 10g，紫河車 5g，枸杞子20g。7 劑，1劑 /d，分兩次溫服。

按：宮角部位血行先天不暢，殘留胚物雖小，但停留已兩月余，月經來潮仍未排出體外，須速去其癥，劑量易大。方用生化湯合脫花煎化裁，活血祛瘀藥物竣下猛攻，配蟲類藥增強通絡活血作用，大劑量益母草及紫草促進子宮收縮，并予黃芪補益元氣，枳殼行氣通滯，氣行而血行，達到下胎益母的效果。服藥后，宮內殘留組織直徑縮小，子宮動脈結果佐證患者盆腔血行不暢。產后衛表不固，百脈空虛，風寒襲表，則畏寒怕風，續予活血祛瘀藥物，增用艾葉、小茴香溫經散寒，黨參補益脾氣。三診時患者月經未按時來潮，慮其體內瘀血阻滯，仍用活血藥調暢血行，但用量較前少，以防過度破氣傷血，又少少予桑寄生補腎填精以化生天癸。經患者補訴知其素體畏寒，值產后氣血虛弱，胞脈失于溫煦，寒凝胞宮，辨為寒凝血瘀證，改用溫經湯為主方化裁，治以溫經散寒，活血祛瘀，棄用阿膠防止滋膩礙傷脾胃。

腹痛乃子宮收縮，殘留物外排之故。因患者既往多次清宮術史，金刃難免損傷胞宮胞脈，以致腎精虧虛，兩次不良妊娠史又加重患者心理負擔。以前方加補腎填精、疏肝解郁藥物鞏固治療，加用紫河車等血肉有情之品修復子宮內膜。

結 語

劉教授認為雖然胚物殘留主要并發于藥物或手術等人為終止妊娠措施之后，大部分患者并不經歷“產褥期”（從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態所需的時期[19]），但綜合分析仍應將歸屬于產后病類。因此處方用藥時吸取歷代醫家基于產后多虛多瘀特點的治法、用藥經驗[20]，遵循產后病治療原則“勿拘于產后，亦勿忘于產后”結合病情辨證論治，在主方基礎上隨證加減。強調胚物殘留診治特點為急治其標，緩治其本，治療上以下胎益母為基本原則，以祛瘀生新為治療大法，立足“氣虛血瘀”基本病機，補瀉兼施，注重升發氣血、修復腎-天癸-沖任-胞宮軸。為從虛、瘀論治胚物殘留提供一定的臨床參考價值。