內鏡黏膜下隧道法剝離術對胃角巨大黏膜病變患者剝離效率及手術風險的影響

張子妍 徐凡凡

河南省焦作市第二人民醫院 1 醫保辦 2 急診科 454000

對于胃角巨大黏膜病變等消化道早期腫瘤患者，內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)為其常規手術治療方式，該法已對諸多患者取得了可觀的療效，但此法對部位特殊或面積較大的病灶存在剝離效果不佳、手術并發癥較多等問題[1-2]。目前臨床上已逐步運用多種改良手術方法以彌補ESD的不足，內鏡黏膜下隧道法剝離術(Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)為一種新興的改良手術方式，既往已運用于食管及結腸等部位巨大病灶的治療中，證實其擁有剝離效率高、手術并發癥少的優點[3]，有望進一步運用于胃角部位病變的治療中取得滿意的療效。本研究予以胃角巨大黏膜病變患者ESTD治療，探究其對手術有效性及安全性的影響，旨在為后續推廣應用此法提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2020年6月于我院就診并行手術治療的胃角巨大黏膜病變患者68例，根據手術方式不同分為常規手術組與ESTD組，各34例。常規手術組男19例，女15例，平均年齡(55.16±6.38)歲，平均病灶面積(15.65±5.42)cm2，平均病程(2.45±0.31)年；ESTD組男18例，女16例，平均年齡(53.98±6.01)歲，平均病灶面積(14.85±4.97)cm2，平均病程(2.39±0.27)年。兩組患者基礎資料對比，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)病灶單發且定位于胃角部，性質符合消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見[4]；(2)病灶已經影像學及鏡檢證實其最長徑≥3cm；(3)已完善術前檢查，排除手術相關禁忌。排除標準：(1)拒絕行ESD及ESTD或需同時合并行其他手術操作者；(2)病灶呈侵襲性考慮為惡性病變者；(3)既往有腫瘤病史者；(4)既往有血液及免疫系統相關疾病者；(5)有1個及以上臟器功能嚴重不全者。本研究已通過倫理委員會審批。

1.3 術前準備 詳閱入組患者病歷并采集病史資料，確定固定形式的調查表，再以雙盲法錄入患者信息。入組患者經術前風險評估排除相關禁忌后，患者本人及家屬共同簽署手術知情同意書，并行標記、備皮、更衣等手術前準備。

1.4 操作方法 兩組患者手術均在氣管插管全麻下進行，其中常規手術組采用ESD法治療，操作流程為：(1)自病灶邊緣處5mm開始，用Dual刀進行環周標記，每點間隔5mm；(2)黏膜下注射甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液并確認抬舉征陽性；(3)利用Dual刀沿標記切開病灶邊緣黏膜層，逐層分離并暴露病灶；(4)完整切除病灶，并進行電凝止血等處理。ESTD組操作流程如下[5]：(1)(2)步驟同常規手術組；(3)于標記點外5mm行弧形切開各層，直達黏膜下層；(4)自黏膜下層起建立隧道通路，并沿隧道兩側逐步剝離病灶。兩組患者手術完畢后均將剝離后的組織放入甲醛固定液中保存，并送病理檢查。

1.5 術后處理及隨訪方式 術后予以禁食禁飲72h，并予以止血、補液、抗感染、抑酸等藥物對癥治療，關注患者生命體征及手術部位出血、感染情況，必要時可行影像學及內鏡檢查協助診斷。所有患者于術后3個月隨訪復查胃鏡以評估治療效果。

1.6 觀察指標 (1)手術相關指標：比較兩組患者病灶剝離時間、剝離速度與整塊切除率，其中剝離時間定義為自環周切開病變始直至病灶完全剝離所用時間(對照組)、自黏膜下層建立通路始自病灶完全剝離(觀察組)；剝離速度=病灶面積/剝離時間；整塊切除代表病變以整體形式切除，達到該標準者視為成功，否則視為整塊切除失敗，整塊切除率=整塊切除病灶成功例數/總例數×100%。(2)并發癥情況：比較兩組患者術后創面出血及肌層損傷發生率。肌層損傷指內鏡下可見肌層撕裂乃至穿孔，局部可有腹膜刺激征等臨床表現。(3)隨訪情況：比較兩組患者術后3個月進行胃鏡隨訪檢查時病灶復發率，以手術部位再發最長徑≥3cm黏膜病變視為病灶復發。

2 結果

2.1 手術相關指標 ESTD組病灶剝離時間短于常規手術組(P<0.05)，剝離速度快于常規手術組(P<0.05)，見表1；ESTD組病灶整塊切除率為100.00%(34/34)，較常規手術組的88.24%(30/34)高，差異有統計學意義(χ2=4.250，P=0.039<0.05)。

表1 兩組手術病灶剝離情況比較

2.2 并發癥情況 ESTD組患者術后創面出血及肌層損傷發生率均低于常規手術組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥情況比較[n(%)]

2.3 隨訪情況 術后3個月，ESTD組無復發，常規手術組復發2例，ESTD組患者復發率為0.00%，與常規手術組的5.88%對比，差異無統計學意義(χ2=2.061，P>0.05)。

3 討論

隨著微創治療理念的不斷深入，以內鏡下手術為代表的微創手術正逐步取代傳統手術模式成為外科治療消化系統疾病的首選方案[6-7]。在內鏡下操作方法中ESD發展較為成熟并已得到廣泛的推廣應用[8]，但由于ESD手術視野較傳統手術狹窄，將由此帶來一系列問題，如操作空間狹小、組織分離困難、難以及時觀測病灶切除情況等[9]。胃角部位肌層較薄，且存在生理折角，同時該處組織結構易阻擋透明帽行進導致推擋效果不佳，故該部位手術相比胃體部存在更大的風險[10]，既往報道的ESD法對胃角部位疾病治療效果不佳，存在手術剝除不徹底、術中并發癥較多等問題，因此臨床上迫切需求改進的手術方式解決這一難題[11]。

ESTD為傳統ESD術式的一種改良，國內于2009年對其首次進行報道，相比ESD術式，其獨創的通過切開口側與肛側黏膜并建立隧道的方式，使得操作視野與便捷性得以顯著提升，運用于食管及結腸腫瘤性病變已取得相比常規術式更優越的治療效果與更少的術中并發癥[12]。本文中將ESTD術式與傳統ESD術式應用于胃角巨大黏膜病變治療的一系列指標進行比較，結果發現，采用ESTD組病灶剝離時間短于常規手術組，剝離速度快于常規手術組，病灶整塊切除率高于常規手術組，表明采用ESTD術式可顯著提高手術剝離效率，同時提高剝離效果。分析原因可能與下列因素相關：(1)建立隧道時固定了兩側黏膜肌層，使病灶回縮對視野的遮擋作用減小，便于術者快速改變器械方向，提高手術效率；(2)建立隧道后，注射劑可直接注入隧道內，使黏膜部位的注射劑濃度升高，作用時間延長，進而使組織剝離視野更清晰，操作時間與空間更加充分，提高了整體手術效果。本結果與張幸等[13]的研究具有相似性。手術并發癥為衡量手術治療價值的重要指標之一，內鏡下常因操作不當、視野受阻等因素造成術中創面出血及肌層損傷等并發癥[14]。本文中，ESTD組術后創面出血及肌層損傷發生率均低于常規手術組，結果提示運用ESTD術式對減少胃角巨大黏膜病變術后并發癥具有積極作用，考慮其與該術式獲得的清晰視野有利于黏膜下組織與血管的暴露，使得術者擁有更充分的時間與空間施行電凝止血等預防性措施減少并發癥發生率相關，類似結論在孫煥煥等[15]的研究中亦有所報道。本文中，術后3個月兩組患者復發率無明顯差異，證實ESTD運用于胃角巨大黏膜病變治療的可靠性。

綜上所述，ESTD用于胃角巨大黏膜病變患者的治療時，可有效提高剝離效率，提高剝離效果，減少手術并發癥發生率，具有較高的臨床應用價值。