玻璃酸鈉聯合自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷的療效*

崔明星 程明子 劉 洋 賈金領 安永博 劉 暢 趙 斌

新鄉醫學院第一附屬醫院 1 骨科二病區 2 手術室，河南省衛輝市 453100； 3 中山大學附屬第三醫院骨科

距骨骨軟骨損傷是好發于青壯年的一種同時累及軟骨及軟骨下骨的損傷[1]，其主要癥狀是關節的反復腫痛、功能障礙等，發展到最后引起骨關節炎。其中Hepple V型距骨骨軟骨損傷因出現骨囊腫故最為嚴重，目前自體骨軟骨移植手術方式因其良好的療效被廣泛應用[2]，玻璃酸鈉作為軟骨的組成成分，且具有潤滑關節的作用，自體骨軟骨移植術后聯合踝關節注射玻璃酸鈉是否對移植軟骨與周圍軟骨的愈合起到促進作用，療效是否更佳尚未見報道，本研究回顧性分析我院2014年6月—2018年6月收治的60例Hepple V型距骨骨軟骨損傷患者，按照術后是否進行關節腔注射玻璃酸鈉進行分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉醫學院第一附屬醫院2014年6月—2018年6月收治的60例HeppleV型距骨內側骨軟骨損傷患者，均經過踝關節MRI等檢查確診，其中男42例，女18例；年齡25～58歲，平均年齡(36.4±6.4)歲，臨床癥狀均以踝關節內側間隙壓痛、活動度減小及不同程度腫脹為主。按照隨機數表法將其分為對照組和試驗組，各30例。本次研究均取得了患者及其家屬的同意，且通過新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 兩組均行自體骨軟骨移植手術。采用全身麻醉，患者仰臥位，患側大腿近端常規綁止血帶[壓力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，時間60min]，下肢常規消毒鋪巾，關節鏡常規探查，清理剝脫及邊緣不穩定的軟骨后，行內踝截骨并向下翻轉，顯露距骨病變區，手術選擇Arthrex骨軟骨自體移植系統進行垂直打孔，深度為10mm，勻速旋轉“T”形手柄，完整取出病灶區骨軟骨柱，并在骨槽周壁上鉆孔至有新鮮血液滲出。再取髕骨內側縱切口，長度大約5cm，顯露出內側股骨髁髕股關節股骨關節面非負重區域，選擇同等大小的鉆頭取帶有透明軟骨的骨軟骨柱，注意直徑、長度以及完整性，小心打入病灶區骨槽內并壓緊，保證兩個軟骨面在同一水平，屈伸活動踝關節排除撞擊情況，用2枚空心螺釘擰入固定內踝。試驗組術后每周注射1次玻璃酸鈉注射液2ml(上海昊海生物科技股份有限公司，規格2ml，國藥準字H20051838)，連續用藥5周為1個療程，共治療1個療程。

1.3 術后康復 術后1周可適當被動屈伸踝關節(3次/d，20min/次)，每次活動后冰敷20min。術后6周內不負重，7～8周部分負重，完全負重需根據復查片子情況而定，但術后3個月內避免劇烈運動。

1.4 觀察指標 術后3個月聯系患者門診隨訪，用量角器測量屈伸活動度(The range of motion，ROM)；采用疼痛視覺模擬評分表(Visual pain scale，VAS)評估疼痛[3]，VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。采用踝—后足評分系統(The american orthopedic foot association，AOFAS)進行功能評分[4]，滿分100分，優(90～100分)，良(75～89分)，可(50～74分)，差(<50分)；通過調查問卷的方式調查患者的主觀滿意度，滿意度總分為50分，30分以上為滿意，30分以下為不滿意。觀察術后是否有并發癥發生，如過敏等。

2 結果

2.1 兩組術后ROM、VAS 評分及AOFAS評分比較 術后試驗組ROM、AOFOS評分均較對照組高，且兩組比較差異有統計學意義 (P<0.05)，而試驗組VAS評分低于對照組，對比有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后ROM、VAS評分及AOFAS比較

2.2 兩組術后滿意度比較 試驗組術后滿意度為90%，高于對照組的80%，但對比差異無統計學意義(χ2=0.523，P=0.47>0.05)。見表2。

表2 兩組術后滿意度比較

2.3 兩組術后并發癥比較 所有患者術后移植物愈合良好，無注射局部疼痛、過敏反應等相關并發癥出現。

3 討論

距骨骨軟骨損傷是以距骨內側或者外側中央為常見病變區域的一種軟骨或者軟骨下骨損傷，因受傷機制以踝關節跖屈內翻扭傷最常見，故以內側4區多見。目前臨床較多應用Hepple的MRl分型[5]，其中HeppleV型距骨骨軟骨損傷的典型影像學表現是已經有骨囊腫形成，單純的保守治療一般無效。自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷由來已久且技術很成熟，臨床實踐證明效果良好，其主要優勢是用透明軟骨修復距骨病灶，生物力學特性與周圍正常軟骨更接近[6-7]，僅有少數患者可能遺留取骨區疼痛等后遺癥。

玻璃酸鈉是一種由N-乙醇葡萄糖醛酸反復交替形成的高分子量多糖體材料，又稱為透明質酸鈉，有內源性和外源性之分。玻璃酸鈉在人體中參與了軟骨基質和關節滑液的組成。對于關節腔內注射玻璃酸鈉治療關節創傷性關節炎的研究頗多[8]，且以膝關節內應用多見，主要是利用玻璃酸鈉的潤滑、緩沖、抗炎及鎮痛來保護關節軟骨[9-11]，比如減少TNF-α、白介素、基質金屬蛋白酶及自由基等的合成和分泌，使炎性細胞的釋放、彌散和軟骨細胞凋亡減少，相應的促進軟骨細胞增殖；當身體持續性或者瞬時負重較大時，滑液又可以發揮其彈性作用，通過緩沖作用減少對軟骨的損傷；通過降低關節內機械感受器的牽張刺激來減少神經肽的分泌，從而達到鎮痛效果。另外，對軟骨細胞的損傷減輕，作為軟骨基質的成分就可以促進軟骨的修復，本研究的側重點是自體骨軟骨移植術后應用玻璃酸鈉所能發揮的作用，術后主要是移植骨軟骨柱和距骨骨槽之間的愈合，因骨槽內鉆孔有新鮮血液滲出，可以促進軟骨及軟骨下骨的愈合，移植軟骨面與周邊軟骨面在玻璃酸鈉的作用下是否能獲得更快、更好的愈合，且在早期非負重情況下屈伸鍛煉活動度及疼痛的減輕方面是否有優勢？有研究顯示，踝關節鏡下微骨折手術聯合玻璃酸鈉治療距骨骨軟骨損傷能顯著提高治療效果[12]，且在踝關節創傷性關節炎的治療中可顯著減少疼痛、腫脹癥狀，減少關節活動障礙，有助于恢復關節功能[13]，本研究結果顯示，自體骨軟骨移植術后關節腔內注射玻璃酸鈉注射在活動度、疼痛及功能評分上改善明顯，與對照組相比差異有統計學意義，說明玻璃酸鈉注射液對預后產生了積極的作用。兩組患者均獲得了良好的滿意度，其中應用玻璃酸鈉的試驗組滿意度更高，但是兩組之間比較差異無統計學意義。本研究認為，玻璃酸鈉的聯合應用對于自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷的作用是積極的，主要是從潤滑及緩沖作用方面減輕對移植區及周邊軟骨的再次損傷，同時通過對細胞因子等的調節達到抗炎、鎮痛效果，最重要的是作為軟骨基質的成分之一，可以促進軟骨細胞的合成以及移植區軟骨與距骨軟骨之間的愈合，所有這些方面的利好因素都大大提高了自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷的成功率和滿意度。

綜上所述，玻璃酸鈉聯合自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷療效顯著。但本組病例數量有限，隨訪時間短，仍然存在很多影響評定效果的因素，仍需進一步長期隨訪觀察，就目前研究來看可以在臨床上推廣應用。