微創玻璃體切割聯合內界膜剝除術治療黃斑裂孔的療效及安全性分析

呂石頭 湯 燕 李 瓊 劉沖麗 李 煒

云南省蒙自市人民醫院眼科 661199

黃斑裂孔(Macular hole，MH)主要是指黃斑部視網膜神經上皮組織缺損而導致的一種進展性疾病[1]，經光學相干斷層掃描(OCT)檢查可表現為黃斑部視網膜神經上皮層間裂隙樣光學空間，隨著病情的不斷進展，可引起視力下降、視物變形等癥狀的出現[2]。該病大多進展較快，若未及時治療，可導致孔源性視網膜脫離等后果的產生，從而造成視功能的進一步損害，甚至引起致盲風險的升高，對患者正常生活及工作造成了嚴重影響[3]。目前，臨床多以玻璃體切割術作為MH的首選治療方案，通過玻璃體后皮質的去除，促進裂孔的有效閉合，但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的報道指出，將玻璃體切割與內界膜剝除術(Internal limiting membrane peeling，ILMP)聯合應用于MH患者的治療方案中，可顯著提升其裂孔閉合效果，對患者視力水平的改善具有更為積極的應用價值[4]。為此，本文選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者，對微創玻璃體切割術聯合ILMP方案的應用效果進行了探究，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者(共70眼)進行回顧性分析，依據治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組35例(35眼)。對照組中男19例(19眼)、女16例(16眼)，年齡26～53歲，平均年齡(42.6±5.8)歲，高度近視MH患者20例(20眼)、特發性MH患者15例(15眼)，裂孔直徑(377.5±126.8)μm；觀察組中男18例(18眼)、女17例(17眼)，年齡27～54歲，平均年齡(42.8±5.7)歲，高度近視MH患者21例(21眼)、特發性MH患者14例(14眼)，裂孔直徑(380.2±126.4)μm。兩組MH患者的各項臨床資料對比均無顯著性差異(P>0.05)，且本次研究已通過我院醫學倫理委員會的審批。

1.2 入選標準 納入標準：(1)經裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及OCT檢查確診為MH；(2)符合手術治療指征；(3)患者均充分知情本次研究，且自愿參與，治療方案均由患者自主選擇。排除標準：(1)合并視神經病變、青光眼以及糖尿病視網膜病變等眼部疾病的患者；(2)存在既往玻璃體視網膜手術史的患者；(3)繼發外傷性黃斑裂孔患者。

1.3 治療方法 對照組行25G微創玻璃體切割術進行治療，麻醉后，做常規25G三切口(顳下方、鼻上方、顳上方)，距角鞏膜緣3.5～4mm處位置，于球結膜與鞏膜錯開1～2mm處進行斜行穿刺，通過鞏膜垂直進入眼球，隨后將套管置入，拔出穿刺刀后，于顳下方插入灌注頭，同時于鼻上方、顳上方置入玻切與導光，采用標準三通道25G微創玻璃體切割套管進行玻璃體切割，速度為10 000r/min。

觀察組在對照組的治療基礎上聯合ILMP術治療，于玻璃體切割后注入吲哚菁綠進行后極部染色，染色成功后，將黃斑裂孔緣至上下血管弓附近的內界膜進行剝除，使裂孔盡可能變小，隨后進行完全性氣液交換，指測眼壓為Tn后，依次拔出套管及灌注管，復位球結膜后，采用棉簽輕壓切口，檢查穿刺后有無明顯漏氣及出血現象。

1.4 觀察指標 (1)裂孔閉合率:通過OCT檢測，對比兩組患者在術后3個月及術后6個月的黃斑裂孔閉合率。(2)視力改善情況:對比兩組患者在手術前后的最佳矯正視力(BCVA)，采用logMAR視力進行記錄。(3)缺損直徑:通過OCT檢測，觀察患者在手術前后的光感受器細胞內外節交界面連接帶(EZ)以及外界膜層(ELM)的缺損直徑。(4)并發癥:統計兩組患者術后6個月內的并發癥發生情況。

2 結果

2.1 黃斑裂孔閉合效果 術后3個月及術后6個月觀察組黃斑裂孔閉合率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組黃斑裂孔閉合率對比[n(%)]

2.2 視力改善情況 術前兩組BCVA指標對比無顯著差異(P>0.05)；經手術治療后，兩組BCVA均有明顯提升(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組最佳矯正視力對比

2.3 缺損直徑 術前兩組EZ缺損直徑及ELM缺損直徑對比無顯著差異(P>0.05)；術后6個月時觀察組EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組缺損直徑對比

2.4 并發癥情況 在術后6個月內的隨訪觀察中發現，兩組并發癥發生率對比無顯著差異(χ2=0.215P=0.643>0.05)，且兩組均未出現醫源性裂孔、眼內炎以及眼內出血等嚴重并發癥情況。見表4。

表4 兩組并發癥情況對比

3 討論

現階段，MH的發病機制尚不十分明確，多數研究認為可能與玻璃體牽拉、視網膜血管牽拉、后鞏膜葡萄腫、后極部脈絡膜視網膜萎縮變性以及水化作用等原因有關[5-6]。對此，臨床多以玻璃體切割術作為首選治療方案，其中以經睫狀體平坦部玻璃體切除(PPV)這一術式最為常見，可通過玻璃體后皮質的切除，解除玻璃體切線方向的牽拉力，以此促進視網膜的復位，從而改善患者的視力水平[7-8]。此外，隨著現代化設備的不斷精進，玻璃體切割術也逐漸趨于微創化，現多以25G作為臨床玻璃體切割主流技術，不僅大大縮小了患者的手術切口，且有效提升了玻切頭的玻切效率，可在縮短手術時間的同時，減少玻切過程對視網膜的牽拉影響，從而降低患者的手術風險[9-10]。但隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的報道指出，相較于單一的玻璃體切割治療，玻璃體切割聯合ILMP方案可獲得更為理想的治療效果[11]，因此，本文對該方案的可行性及安全性進行了探究。

本文結果顯示，觀察組在術后3個月及術后6個月的黃斑裂孔閉合率均明顯高于同期對照組，且術后6個月BCVA明顯高于同期對照組，而術后6個月EZ缺損直徑與ELM缺損直徑均明顯小于對照組(P<0.05)。由此可見，玻璃體切割聯合ILMP方案在MH治療中具有更為顯著的臨床效果，這是由于，相較于單一的玻璃體切割，通過ILMP剝除內界膜，可更為有效地解除玻璃體后皮質對黃斑部視網膜的牽拉，進而徹底去除內界膜上的殘留視網膜前膜[12]，同時通過僵硬內界膜的剝除，增加視網膜的順應性，促進視網膜神經上皮與色素上皮的進一步貼合，大大增加了視網膜脫離的復位率，由此可顯著提升患者的裂孔閉合率及術后矯正視力，同時縮小其EZ缺損直徑，對MH疾病的治療具有較高的有效性[13]。此外，本文結果還顯示，兩組手術并發癥發生率對比并無顯著差異(P>0.05)。由此也充分表示，玻璃體切割聯合ILMP治療在臨床中具有較高的安全性，可在提升其整體療效的同時，保證其手術低風險，具有較高的治療安全性。

綜上所述，微創玻璃體切割術聯合ILMP方案在MH患者的臨床治療中，可有效提升黃斑裂孔閉合率，同時促進患者視力水平的改善，且不會引起并發癥風險的提升，在MH疾病的治療中具有較高的有效性以及安全性，值得推廣應用。