公立醫院經濟運行體系與架構研究*

李宗原

(安徽財經大學 經濟學院，安徽 蚌埠 233017)

一、現行公立醫院運行體系概況

1.現代公立醫院運行體系

醫院運行體系機制是相對于管理體制而言的概念范疇，是在體制框架下的具體措施的延伸和細化。指該體制架構為實現醫院宏觀發展，保障醫院管理體制得以實施，從微觀上處理院內、外運營關系，保證醫院經濟健康和持續發展，確保醫療業務拓展順利進行。國務院已經把推進公立醫院高質量發展列為醫改重點，并把健全運營管理體系列入重要內容。要求“全面落實基本醫療衛生與健康促進等法律法規，為提升醫院治理能力和水平提供法律保障。整合醫療、教學、科研等業務系統和人、財、物等資源系統，建立醫院運營管理決策支持系統[1]，提效降耗，讓醫院功能回歸醫療初始定位。

2.公立醫院經濟運行體系含義

公立醫院經濟運行體系是指為實現醫院的經營目標，搭建醫療服務供給過程的經濟保障平臺，支持醫院管理體制和其它運行機制得以實施而圍繞經濟活動采取的相應管理措施。包括落實經濟政策、制訂經濟規則、設置經濟管理機構、規范經濟管理程序、實施具體辦法等一系列運行機制。醫院經濟運行體系中的組成要素之間是相互聯系的，并制衡已形成的內、外經濟關系。包括資源的優化、預算的制定、組織收入合理性、有效控制成本、強化系統內控、成本核算完整性、管理資產安全性、績效考核是否嚴格等。

二、醫院經濟運營中存在的弊端

1.財經工作的領導組織不健全，發揮作用功能不夠

現在公立醫院財經工作管理組織都是按分級管理評審、資質驗收等各項檢查要求設立的，各醫院財經組織設置的口徑不一致，人員配備不到位，工作開展不多，處于表面形式化狀態，沒有在關鍵環節發揮經濟與業務融合作用，專業技術科學論證作用，參謀、助手、提出建議以及協調監管作用，這與該醫院的最高決策者及相關責任人對此項工作的重視程度不夠有關。

2.財經工作制度不完善，落實不到位

現行的公立醫院財務制度是按照《醫院財務制度》《醫院分級管理評審辦法》制定的。其內容包括評價現行的公立醫院的財務制度是否符合各醫院實際情況、各項制度是否配套、依照現代醫院管理制度和推進現行公立醫院高質量發展意見是否得以落實等。保證《公立醫院內部控制管理辦法》《公立醫院績效考核管理辦法》得以實施，并做適時調整。同時在執行的過程中，明確責任劃分，按各職責，將原則落實到位，將績效考核落實到位。對出現的漏洞，造成的損失，進行剖析，舉一反三，補齊短板弱項。然而這樣的機制并沒有形成。

3.財經工作的職能管理機構統籌協調不夠

醫院除財務部門、審計部門、經濟核算部門外，還有統計、總務、供應、設備、醫保等職能的經濟管理部門。由于各部門業務隸屬于不同的副院長分管，在財經管理鏈條上經常出現脫節現象，閉環不到位，出現漏洞，造成損失。按照經濟管理這條專線，總會計師應該發揮主導作用，做好經濟工作統籌。財務部門作為經濟管理牽頭部門做好協調工作，確保經濟管理環環相扣，閉環到位。

4.重要財經工作事項管理存在差距

(1)內部控制制度不完善，執行不到位。在大型設備使用和檢驗項目跑漏的控制措施、醫療收費的減免程序辦法、科室核算分配環節的數字核對控制、各業務科室材料消耗與收入或工作量的比對核實、行政管理和后勤物資消耗的控制辦法、物資招標采購環節公開、公平、公正程度，合同簽訂過程的重要標的把關程序等方面存在諸多短板弱項。

(2)各項財產管理缺位。賬內固定資產、低值易耗品未做到定期有效盤點，固定資產報廢、拆除手續辦理不及時，做不到賬賬相符、賬實相符。材料的請領、消耗存在嚴重浪費現象，隱患漏洞較多。

(3)大型設備、衛生耗材的采購論證、招標程序存在隱患，公開、公平、公正落實不到位。

(4)資金的核算與管理不到位，活期存款較多，貸款管理不善，各種應收賬款的清理不及時，醫保資金回收慢，賬務長時間核對不上，資金的有效利用不足等。

(5)醫院的基建維修，招標采購與現場管理，程序不規范，決算審計等把關不嚴。

(6)業務收入跑漏現象嚴重，隨意減免、高值低收、收費出現跑費漏收等。同時還存在損害患者利益的高收費、亂收費等對醫院形象造成一定影響的行為。

5.配置的醫療資源有效性欠缺，存在損失浪費現象

在宏觀角度方面，公立醫院在戰略規劃、學科建設、基本建設、設備購置、人力資源配置上經常缺乏有效論證，與國家政策存在矛盾。在微觀角度方面，醫院執行全成本核算不夠，在人力資源配置上存在嚴重浪費，任務分配不足，因人設崗現象時有發生。在資產占用上核算不到位、浪費較多。資產更新、報廢不合理，存在私用公產，出借公有資產等現象。

三、公立醫院經濟運行體系內容

公立醫院經濟運行體系內容主要包括：各項配置、預算體系、籌措資金、價值核算、內部控制、績效考核、激勵分配機制等。

1．資源有效配置

資源配置包括醫院的設置規模審批，規劃醫院的建筑規模、床位設置數量、診療范圍、職工總數、衛生技術人員數量與結構。也包括貴重醫療設備的相應配置，除屬地衛生部門批準外，直屬省級衛生行政部門也要批準。甲類的大型醫療設備是要經過國家衛生行政部門批準的。不按規劃設置審批，會給醫院帶來一系列嚴重后果，這種行為會給醫院造成很大經濟損失，按照責任的追究，相關主管領導還要承擔相應的法律責任。

2．預算機制

公立醫院所有經濟工作中預算是第一位的。科學組織預算是醫院經濟工作的前提，實施全面預算管理、有效分配和使用資源，是保障實現醫院年度經營目標的有效措施。要強化預算約束，醫院預算工作在醫院財經工作領導小組領導下，由醫院院長負總責，總會計師指導財務部門組織，醫院各相應科室參與共同制定，經領導班子會議研究，職代會討論，黨委會批準，最后由財經小組監督執行。現如今普遍存在公立醫院缺乏預算，并與實際業務工作結合不夠緊密的現象。編制、審批和執行過程走形式，缺乏對經營工作的引導約束，對規范經營行為、嚴格控制成本、節約資金發揮的作用還不夠。

3.籌資機制

籌資機制指公立醫院依據什么政策，采取什么方式，科學合理籌集醫院運營過程中所需要的各類經營資金。

醫院決策者應重點把握好三方面的政策問題。一是政府財政補助政策應明晰。包括政府舉辦醫院或項目的投資補助政策，基本建設和大型設備專項補助政策，醫院實行公益性醫療服務收費低于成本部分的公益性補助政策。二是醫院開展的新醫療技術項目填補本地醫療市場需求的空白，技術附加值高的項目的增加也可以使醫院增加一定的收益。三是醫保支付政策的科學合理。醫保政策影響醫院收益的因素包括對新調整的醫療收費價格及時納入醫保結算范疇予以承認并及時跟進。

4.核算機制

核算機制就是按照《醫院財務制度》《醫院會計制度》的要求，以醫院財務部門為統領，各職能科室根據職責組織各項經濟核算工作。具體內容包括：一是財務收支核算。醫院的財務部門組織對各項收入和各項支出進行核算。醫保科對醫保患者由醫院墊付的醫保資金進行輔助核算，確保醫院墊付部分與醫保部門信息核對準確無誤。二是診療成本核算。包括全成本核算、科室成本核算、診療項目成本核算、單病種項目成本核算。三是醫院資產核算。包括貨幣資金、存貨、無形資產、固定資產、低值易耗品、衛生材料、其他材料、醫療應收款(周轉速度、資金利用率)等醫院的全部資產核算。

5.內部控制機制

(1)醫院內控機制指在堅持公益性總原則的前提下，實現醫院合法、合規、控制風險、實現優質高效以及持續發展的經營目標。在醫院內部設立相互制約、相互監督的業務組織并制定職責分工制度。通過制定制度和措施，執行實施的程序，以有效防范醫院經營活動相關各業務活動的運營風險[2]。

(2)內部組織領導。黨委在醫院內部控制建設中發揮主要領導作用。應當設置內控工作領導小組，院長作為內部控制的首要責任人，要對內部控制的建立和有效實施負總責，領導班子其他成員負責抓好各自分管領域的內部控制建設工作[3]。

(3)內部控制機構。由醫院審計部門牽頭，財務、醫保、質控等部門配合，負責單位風險評估和內控評價，制定內部控制相關制度。并以單位事業發展規劃、年度計劃等方式制訂出內部控制工作規劃。

(4)內部控制目標。是指為了保證醫院各項經濟活動合法、合規，資產安全和有效使用、財務數據信息完整真實，可以有效地防范舞弊和預防醫療腐敗并且能提高資源合理配置。[4]

(5)建立內控制度主要內容。內部控制制度核心的內容包括：組織決策機制，內部機構設置及各項職責分工，決策和執行之間相互制衡，完善內部管理制度，建設內部關鍵崗位和信息化，等等。依照分事行權、按崗設權、分級授權的工作原則，確保不相容崗位相互分離、相互制約、相互監督，達到在規范內部權力運行過程中建立責任追究制度的目的。

6.考核機制

全面推進績效考核機制是推進公立醫院提質增效，實現高質量發展的重要舉措與最有效手段。考核的原則、標準和辦法要根據國務院、國家衛健委、人社部出臺的一系列政策來制定。國務院《關于推進公立醫院高質量發展的意見》中對健全績效評價機制的意見是：“堅持和強化公益性導向，全面開展公立醫院績效考核，持續優化績效考核指標體系，重點考核醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價”等。國家出臺的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《國家三級公立中醫醫院績效考核操作手冊(2022版)》等，都是我們建立考核機制，制定考核方案與抓好落實的重要指南。

7.分配機制

采取一系列措施，對醫務人員薪酬與分配制度改革。

(1)分配機制的作用和意義。薪酬制度改革是公立醫院改革的堡壘部分，也是保障公立醫院秉承公益性、提高運營效率和核心競爭力，高質量推動醫院發展的決定性要素。分配制度就是應該在傳統的分配基礎上充分尊重醫務人員的勞務技術價值。

(2)分配機制調整原則。國務院《關于推進公立醫院高質量發展的意見》中明確改革薪酬分配制度的原則是：允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，合理確定、動態調整公立醫院薪酬，醫療服務收入扣除醫療服務成本按照規定提取基金主要給予醫務人員獎勵，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例。

(3)薪酬改革具體內容。健全能夠體現崗位職責和知識技術價值的薪酬管理體系。根據崗位職責、技術含量、風險程度、貢獻率等，要以崗定責、定薪，體現責薪相適、考核兌現的薪酬制度。

(4)分配落實機制。醫院黨委要領導薪酬制度改革，設置醫院薪酬制度改革領導小組。由醫院人力資源部門具體組織實施。一是梳理政策，制定方案。公立醫院薪酬制度改革必須政策依據充分，制定詳細的改革方案。二是討論決策，溝通審批。對于薪酬制度改革方案，醫院內部要在核心管理層統一思想，在不同層面，不同類別人員中廣泛征求意見。經院班子會議研究、職工代表大會討論后由黨委會作出決策。三是整體推進，循序漸進。按已既定薪酬改革目標與分配原則，進行整體鋪開、循序漸進、科學合理調整、實現逐步到位。四是薪酬分配要與績效考核結果緊密掛鉤，使考核分配相互促進，推動醫院運營管理進入良性循環。

四、經濟運行機制發揮的作用

醫院的經濟運行機制對醫院的發展具有舉足輕重的保駕護航作用。經濟運行機制完整統一，環環相扣、相互協調、相互制約、共同促進，推動醫院整個經濟工作有條不紊，服務于醫療工作健康發展。而運行機制的各項重要組成部分，又分別從各自角度，維護醫院經濟利益，促進醫院經濟發展。經濟運行機制對醫院的發展具有傳遞信息功能、刺激(或激勵)功能、結構調整功能。運用信息化管理手段，創新內部管理方法，持續改進績效考核和全成本管理方案，推動醫療服務流程不斷優化，醫療服務效率進一步提高。現代公立醫院也在不斷探索完善經濟運行機制，通過健全的經濟組織協調機制，建立起穩固的經濟管理平臺。通過治理結構和議事規則機制，保障經濟決策符合政策法規。通過資源配置機制、預算調節機制、籌融資機制、核算機制、內部控制機制、績效考核機制、分配機制等一系列行之有效的措施推動醫院整個經濟工作高效發展運行。