腹腔鏡右半結腸手術系膜裂隙閉合對預后的影響

徐煒民，唐景彤，李 新，劉紅波，周建平

(1.中國醫科大學附屬第一醫院胃腸外科/疝外科，遼寧 沈陽，110002；2.中國醫科大學公共衛生學院衛生統計教研室)

腹腔鏡已逐步替代傳統開腹手術成為結直腸癌的首選術式[1]。對于腹腔鏡右半結腸切除術中回腸橫結腸系膜裂隙是否關閉的問題目前仍存在爭議，尚無高質量循證醫學證據的大樣本量臨床研究。閉合系膜裂隙能防止腸管穿過導致內疝的發生[2]，但也有學者認為腹腔鏡下閉合系膜裂隙可能增加手術時間及系膜血腫、小腸梗阻、吻合口漏的發生風險[3]。本研究回顧性分析了212例行腹腔鏡右半結腸切除術患者的臨床資料，以探討回腸橫結腸系膜裂孔閉合對患者預后的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)術前診斷腫瘤，需行腹腔鏡輔助或全腹腔鏡右半結腸手術(包括腹腔鏡根治性右半結腸切除術與腹腔鏡擴大根治性右半結腸切除術)；(2)術中未行其他臟器聯合切除術，如右半結腸聯合十二指腸或胰十二指腸切除術等。排除標準：(1)美國麻醉醫師協會評分為4級；(2)中轉開腹；(3)術者腹腔鏡右半結腸手術經驗不足，年手術例數低于20例。收集2019年1月至2020年12月我院為符合納入標準的212例患者行腹腔鏡右半結腸切除術的臨床資料，根據醫院電子病歷記錄隨訪至2022年1月，其中系膜非閉合組177例，系膜閉合組35例。

1.2 手術方法 根據腫瘤位置遵循腫瘤根治原則施行腹腔鏡右半結腸切除術或腹腔鏡擴大根治性右半結腸切除術?；静捎弥虚g入路，優先裸化血管并清掃淋巴結，小部分采用頭側優先混合入路或尾側優先混合入路，先完整游離系膜再清掃淋巴結。清掃范圍在腸系膜上靜脈左側緣，根部離斷各動靜脈分支，清掃203、213、223組淋巴結，腫瘤位于結腸肝曲或橫結腸近肝曲需清掃幽門下區淋巴結。體外吻合：置入切口保護裝置將標本移出體外，多采用回腸橫結腸端側吻合或側側吻合，吻合口處漿肌層間斷縫合加固。體內吻合多采用順蠕動側側吻合或逆蠕動側側吻合，腹腔鏡下縫合關閉共同開口。回腸橫結腸系膜裂隙采用倒刺線縫合關閉。

1.3 觀察指標 (1)術前指標：年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、腫瘤最大徑、性別、美國麻醉醫師協會評分、腫瘤TNM分期；(2)術中指標：體內外吻合方式、淋巴結清掃范圍、吻合口縫合方式、手術入路、手術時間、出血量；(3)術后恢復情況：術后住院時間、術后恢復進食時間、重置胃管及再次手術情況；(4)術后各類并發癥：腸梗阻、內疝、腹腔積液、腹脹、切口感染；(5)住院費用。術后并發癥由臨床評估、實驗室測量、影像學評估、患者體征檢查等手段確定。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者在年齡、BMI、腫瘤最大徑、性別、體內外吻合方式、淋巴結清掃范圍、吻合口吻合方式、美國麻醉醫師協會評分及腫瘤TNM分期等方面差異均無統計學意義，基線可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術中及術后恢復情況的比較 本組均無圍手術期死亡病例及大出血等術中并發癥發生。閉合組手術時間長于非閉合組(P<0.05)，出血量大于非閉合組(P<0.05)；兩組術后住院時間、術后恢復進食時間、再次手術率、重置胃管率差異無統計學意義(P>0.05)。閉合組總費用低于非閉合組(P<0.05)。術后未發生吻合口漏，兩組腸梗阻(包含不完全性腸梗阻)、內疝、腹腔積液、腹脹、切口感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中指標及術后并發癥的比較

3 討 論

腹腔鏡右半結腸術中回腸橫結腸系膜裂隙是否關閉目前尚無定論。對于系膜裂隙關閉問題的研究還集中在腹腔鏡結直腸癌手術的綜合分析中[4-5]。有學者[6]根據每種手術腸系膜解剖結構的不同提出腹腔鏡結直腸切除術需分別評估手術風險收益的觀點。對于腹腔鏡橫結腸切除術的系膜裂隙，有學者提出“大網膜填充”的建議[7]；對于腹腔鏡左半結腸切除術、腹腔鏡直腸前切除術的系膜裂隙關閉問題已有長期的回顧性研究[8-9]；但對于腹腔鏡右半結腸切除術的系膜裂隙關閉問題，國際上仍無專門的大樣本量雙臂研究，我們僅能從以其他指標為目的的臨床研究中窺見一二[10-11]。

有學者認為[7]，相較開腹手術，腹腔鏡手術降低了術后腹腔粘連發生率，也因此增加了術后內疝的發生風險。閉合系膜裂隙能防止一部分腸管穿過裂隙導致的腹內疝或腸梗阻，因此關閉系膜裂隙操作有其必要性。但也有學者認為[12]，在系膜閉合不完全的情況下殘留2～5 cm的小裂隙會增加內疝的發生率，關與不關仍需辯證看待。本研究中均未發生因腸系膜裂隙未閉引起的腸梗阻或內疝，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，系膜未閉合組腸梗阻發生率為6.2%，與Cabot等[6]報道的腹腔鏡結直腸術后不閉合系膜腸梗阻發生率(4.9%)相近；總腸梗阻發生率為7.5%，與文獻報道的腹腔鏡結直腸術后早期腸梗阻發生率(5.9%，105/1 787)相近[13]，內疝發生率稍高于Svraka等[3]的報道(腹腔鏡結直腸術后為0.5%)。雖然有閉合組樣本量較小的緣故，但從術后并發癥發生率來看，腹腔鏡右半結腸手術中閉合系膜在預后中并無優勢。本研究證實了閉合系膜操作會增加術中出血的風險(40 mL vs.20 mL，P<0.05)，可能歸因于Sica等[14]強調系膜裂隙閉合時需注意持針操作導致的腸管撕裂及血管損傷的風險。手術時間也有一定增加，提示系膜裂隙閉合操作可能需要熟練的腹腔鏡下縫合技術。此外，本研究中發生內疝(n=3)及腸梗阻(n=16)的病例中，僅1例內疝與1例腸梗阻發生于術后一年，58%(11/19)的患者發生于術后30 d內。我們懷疑腹腔鏡右半結腸切除術后內疝與腸梗阻多發生于術后早期。這種特點也可從其他大樣本量研究中得到證實[3,15]。因此，系膜裂隙閉合理論上防止腸管經腸系膜裂隙造成的內疝、腸梗阻的收益可能并不如我們預想的高。

理論而言，系膜裂隙閉合操作的額外耗材及手術時間的延長會增加手術費用。但本研究中，兩組在術后恢復及并發癥方面差異無統計學意義的情況下，系膜閉合組總費用卻得出與理論相反的情況(61 961元 vs.67 584元，P=0.017)。我們懷疑可能存在未納入基線比較的未知變量，如季節、高級病房比例等，導致研究結果產生了一定偏倚，亦或是本研究中系膜閉合組較小樣本量帶來的大抽樣誤差從而使得樣本代表性差造成了偏倚。因此，總費用更低如果作為系膜閉合的優勢仍需要更大樣本量的研究證實或更高循證醫學等級的證據。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸切除術中閉合系膜會增加術中出血及手術時間，對于術后恢復、并發癥并無優勢，且理論上閉合系膜所帶來的優勢并不如我們預想的高，因此我們建議不常規關閉系膜。但本研究為單中心回顧性研究，閉合組樣本量不大，證據等級不高，尚需要多中心前瞻性研究證實。