腹腔鏡Miles術盆底腹膜關閉與否近期療效對比研究

張 強，于 杰，臧金林

(青島市市立醫院普通外二科，山東 青島，266011)

近年隨著腔鏡水平的提高，直腸癌術中對于關閉盆底腹膜仍存在爭議，使其成為目前的研究熱點[1-2]。本文將近5年青島市立醫院普外二科開展的腹腔鏡下關閉盆底腹膜的腹腔鏡Miles術的圍術期情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2022年3月青島市市立醫院普通外科收治的160例低位直腸癌患者的臨床資料，本文已通過青島市立醫院倫理委員會批準。納入標準：35～75周歲，BMI<30 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣≤5 cm，術前病理證實為直腸癌；術前未接受新輔助放化療；術前影像學資料證實無遠處臟器轉移；患者簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤；消化道穿孔、腸梗阻等需急診手術；已發生遠處轉移。研究對象根據術式分為觀察組(n=82，行關閉盆底腹膜的腹腔鏡Miles術)與對照組(n=78，行不關閉盆底腹膜的腹腔鏡Miles術)。

1.2 手術方法 采用常規五孔法操作，臍上1 cm處穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右側髂前上棘內側3 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，右側鎖骨中線平臍穿刺5 mm Trocar，左鎖骨中線平臍與左側反麥氏點各穿刺5 mm Trocar。氣腹壓力維持在15 mmHg。探查腹腔臟器，超聲刀切開乙狀結腸與直腸的右側腹膜，沿Toldt筋膜解剖。向上解剖分離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴組織，并于根部離斷腸系膜下動靜脈后切開乙狀結腸與直腸的外側腹膜，上至降結腸，下至盆底。沿直腸后間隙向下分離，注意保護腹下神經，解剖直腸直至盆底。距腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結腸，會陰處荷包縫合肛門，距肛門邊緣3 cm處切開皮膚，切除肛管及坐骨肛管間隙組織、肛提肌及直腸。近端結腸常規行腹膜外乙狀結腸造口，造口可容兩指。縫合會陰部切口，重建氣腹，CO2氣腹壓力調至8 mmHg，倒刺線連續縫合關閉盆底腹膜，縫線長度約30 cm，針距約1.5 cm，兩側距0.5 cm，由膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始連續縫合盆底腹膜。見圖1、圖2。對照組不關閉盆底腹膜，余步驟同觀察組。

圖1 連續縫合 圖2 關閉盆底腹膜

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、出血量等術中指標，術后首次排氣時間、住院總時間、并發癥發生率(切口感染、腸梗阻、內疝)等圍術期指標，以判定關閉盆底腹膜的圍術期療效。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、BMI、年齡等基本資料差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 手術結果 觀察組與對照組手術時間、手術出血量差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后首次排氣時間、住院總時間、腸梗阻發生率、內疝發生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。腸梗阻發生于術后3～5 d，患者出現進行性加重的腹脹，惡心嘔吐，伴有排氣排便的停止，緊急行全腹部CT檢查，可見腸管擴張，以小腸為主，盆腔積液。觀察組患者均經胃腸減壓、禁飲食、補液、抗炎、營養支持治療等，癥狀較前好轉，保守治療1周后癥狀緩解，恢復排氣排便，復查CT，恢復良好，順利出院；對照組患者出現腸梗阻癥狀，其中1例經保守治療癥狀無緩解，進行性加重，遂急癥行剖腹探查術，探查見腹腔內大量腸管擴張，以結腸擴張為主，分解粘連，腸管減壓，腸管血運無異常，留置腹腔引流，仔細關腹；8例患者經保守治療，癥狀好轉；患者均順利出院。對照組中6例患者因未關閉盆底腹膜發生內疝，2例進行性腹疼加重，無排氣排便，炎癥反應指標高，CT檢查可見腸管成團，腸系膜血管呈“漩渦征”，考慮腹內疝，緊急手術治療，及時解除腸管卡壓，恢復腸管血運，未造成嚴重后果，術后患者恢復良好，按時出院；余4例經過對癥保守處理，癥狀緩解，順利出院。

表2 兩組患者手術效果及近期臨床療效的比較

3 討 論

隨著腔鏡技術的迅猛發展，腹腔鏡下經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)是距肛緣5 cm內的低位直腸癌患者的首選術式，視野清晰、創傷小、安全性高、康復快[3]，使其在臨床得到廣泛開展[4]。由于腔鏡手術對術者技術要求較高，鏡下連續縫合相對困難，使得手術時間延長，加之認識不足，大部分醫院腔鏡手術中不進行盆底腹膜重建，由此引發較多爭議[5-6]。支持關閉的原因包括：(1)盆腔呈漏斗形態，手術切除了大量盆底組織，創面較大，術后滲液較多，如果引流不暢容易形成膿腫，關閉盆底腹膜減少了此創面。其次，術后盆腔無直腸及直腸系膜的填充，缺損巨大，不重建盆底腹膜，患者站立位時小腸受重力影響墜入盆腔，大大增加了內疝及腸梗阻的發生率[7]。部分進展期直腸癌患者術后需接受放療，術中若未能重建盆底腹膜，墜入盆底的小腸容易誘發放射性腸炎[8]。(2)Miles術后會陰部切口感染及切口裂開常見，術中不重建盆底腹膜，術后失去腹膜屏障，會陰部炎癥可逆行感染，波及盆腔，甚至直接感染盆腹腔內臟器，誘發重癥腹腔感染[9]。盡管重建盆底腹膜具有上述優勢，但實際操作中存在以下相對禁忌：(1)BMI≥30 kg/m2的患者，術中需過多解剖直腸系膜，造成直腸兩側盆底腹膜缺損較大，難以直接縫合；(2)縫合困難或張力過大，禁強行重建盆底腹膜；(3)接受新輔助治療的患者，盆底腹膜纖維化，其彈性差、張力較大，直接縫合容易導致盆底腹膜撕裂。反對關閉盆底腹膜的原因包括：(1)為關閉盆底腹膜，需減少腹膜張力、盡可能多地保留腸周后腹膜組織，這違背了全直腸系膜切除術的理念，增加了腫瘤殘留的風險[10]。(2)重建盆底腹膜受術者影響較大。縫合技術欠佳，針距較大，容易造成盆底裂孔疝[11]。其次，由于術者操作不熟練，重建盆底腹膜容易損傷周圍重要臟器及組織，進一步延長手術時間，增加創傷。(3)關閉的盆底腹膜影響創面滲液引流，容易造成包裹性積液，從而導致腹腔或盆腔感染[12-13]。

隨著腔鏡技術的開展，術者腔鏡技術日益熟練，加之當下熱門的膜解剖理念，腔鏡下縫合關閉盆底腹膜并不困難。術者熟練的腹腔鏡操作，準確的進出針方向及位置調整，可快速且準確地完成腔鏡下組織的縫合，對解剖層次的熟知，解剖結構準確定位，可避免額外術中損傷、延長手術時間。觀察組手術時間并未過分延長，且兩組術中出血量差異亦無統計學意義，究其原因，術中術者解剖層次清晰，縫合過程盡量避開血管區，減少了出血；使用倒刺線連續縫合關閉盆底腹膜，倒刺線上被覆眾多倒鉤，嚴密縫合的同時起到拉緊組織的作用，組織不易松動滑脫，降低了二次出血的風險。縫合過程中注意保護雙側輸尿管，避免其損傷，降低了并發癥的發生率。縫合結束后無需額外打結固定，只需Hem-o-lok夾閉線尾固定，降低了手術難度，節約了手術時間。

腹膜作為人體的天然保護層，關閉盆底腹膜，不僅是恢復腹膜的完整，也是恢復其正常的防御、吸收、分泌等功能，關閉盆底腹膜作為開腹直腸癌手術的常規步驟[14]，充分說明了關閉盆底腹膜的必要性及重要性，本文資料也充分印證了此觀點。本研究中觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，尤其關閉盆底腹膜可有效預防腸梗阻及內疝的發生。觀察組中2例發生腸梗阻，對照組9例發生腸梗阻。重建盆底腹膜，可減少因切除直腸帶來的盆腔缺損。盆腔腸管活動范圍縮小，腸管所受重力影響輕，可有效減輕患者站立位的不適與墜脹。腸管在有效空間內規律蠕動，降低了腸粘連的發生。再者，倒刺線連續縫合的盆底腹膜表面光滑，腹膜完整性盡早得以恢復，分泌少量液體，降低摩擦力，減少腸管粘連，腸道功能早期得到恢復，減少了腸梗阻的發生。術者對膜解剖結構的進一步熟知，不僅可最大程度地根治腫瘤，同時合理留下可縫合的腹膜，盡量降低關閉盆底腹膜的張力。嚴密縫合盆底腹膜，針距以1 cm最為適宜，避免針距過大，腸管由間距間鉆入，導致內疝。針距過小容易導致張力過大，撕裂腹膜。結合本文，直腸癌Miles術后行盆底腹膜關閉符合解剖及生理需求，且并未額外延長手術時間、增加手術創傷，術后患者康復快，可較早恢復胃腸道功能，術后排氣時間早，早期便可經口進食，住院總時間縮短，符合目前快速康復外科理念。本研究發現，會陰切口愈合情況與是否關閉盆底腹膜無關。研究顯示，影響會陰切口Ⅰ期愈合的主要因素為全身營養狀況、術前接受新輔助治療、合并糖尿病、肥胖等綜合因素[2,15]。因此，腔鏡術前嚴格把握手術指征，術者不斷提升手術技術，關閉盆底腹膜可使患者受益良多。

綜上，關閉盆底腹膜的腹腔鏡Miles術，患者術后康復快、并發癥少，值得臨床推廣。