三維重建在腹腔鏡胰十二指腸切除術中指導血管處理的應用價值初探

程 華，吳昊鈞，梁夢萍，譚 穎，陳利平

(1.四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都，610041；2.四川大學華西醫院膽道外科；3.華西醫院上錦分院普外一科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報道于1994年[1]，被認為是最具挑戰性的手術之一。目前臨床研究證實了LPD的安全性與可行性，并且患者預后與開腹胰十二指腸切除術相近[2-5]。隨著手術技術、術后護理的進步，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫生迅速增加[6]。提高手術安全性、優化手術流程、縮短學習曲線、改善患者預后仍是LPD不斷努力前進的方向。術中血管處理不當是LPD失敗中轉的關鍵因素。基于術前影像的三維重建在LPD的腫瘤可切除性評估、血管變異分析、腫瘤與膽道胰管相關性分析等方面已發揮重要作用，可提高LPD的精確性、安全性[7]。本研究分析單中心20例術前進行三維重建的LPD手術視頻，旨在探討三維重建在LPD術中血管處理方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年12月至2022年1月我中心實施LPD的20例患者的手術視頻。納入標準：(1)術前診斷膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位擬行LPD；(2)術前行三維重建。排除標準：(1)術中改變手術方式或中轉開腹；(2)手術視頻缺失。本研究中患者均書面知情同意，經四川大學華西醫院倫理委員會同意。

1.2 研究方法 沿門靜脈/腸系膜上靜脈右側緣、胰腺上緣做兩條交叉直線，將手術區域劃分為ABCD四塊，見圖1，分析術中血管的識別及處理情況。A區稱為門靜脈右側區域，術中涉及的血管操作包括保護變異或替代的右肝動脈(right hepatic artery，RHA)，離斷胰十二指腸后上靜脈及自右側匯入門靜脈的其他無名分支靜脈。B區稱為胰腺上緣區域，該區域的動靜脈走行復雜多變。術中涉及的血管操作包括離斷胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、胃右動脈及少數發出點靠右側的胰背動脈、冠狀靜脈、直接匯入門靜脈前方的胃右靜脈等；需要注意保護的血管結構包括肝動脈系統(肝總動脈、肝固有動脈、左右肝動脈、中肝動脈等)。C區稱為腸系膜上靜脈右側區域，淺面需要離斷以各種方式匯入腸系膜上靜脈的Helen干或其他引流結腸的靜脈；深面需要離斷進入鉤突的動靜脈如胰十二指腸下動脈、胰十二指腸下靜脈，盡量保護空腸的血管如空腸第一支動脈、空腸第一支靜脈等。D區稱為胰腺下緣區域，血管操作較少，主要包括保護各種匯入方式的腸系膜下靜脈。

圖1 LPD術中手術區域劃分

1.3 觀察指標 我中心的三名主治醫師分別查閱手術視頻并對比三維重建，記錄4個區域內血管的識別與處理情況。血管的識別定義為視頻中操作處理的血管數量與重建是否吻合，由三位觀察醫師分別做出結論，出現差異時通過協商一致解決。血管的處理定義為保護與結扎。其中保護劃分為無損傷、可逆損傷、不可逆損傷3種結局；結扎劃分為結扎無出血、結扎后伴遠端出血、結扎失敗需縫合3種結局，出現差異時通過協商一致解決。

1.4 統計學處理 應用SPSS 26.0軟件進行數據分析，雙側檢驗P<0.05差異有統計學意義。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料用中位數M(P25，P75)表示，計數資料以率表示，根據情況分別采用t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共納入符合標準的患者20例，其中男12例，女8例，平均(54.1±3.8)歲。BMI平均(23.2±0.3)kg/m2。18例患者為ASA Ⅱ級，2例為ASA Ⅲ級。3例患者有腹部手術史。術前中位血紅蛋白[122.5(110.8-138.5)g/L]與中位白蛋白[35.6(32.4-41.8)g/L]水平正常，中位總膽紅素水平[41.9(11.5-129)mol/L]明顯升高。術后病檢結果示胰腺導管腺癌8例，膽管癌6例，十二指腸乳頭腺癌4例，其他良性疾病2例。

2.2 血管重建與術中血管處理的比較情況 8例(40%)A區域血管處理的總數量與重建吻合。2例(10%)無胰十二指腸后上靜脈；2例胰十二指腸后上靜脈被腫瘤侵犯術中未處理；共結扎胰十二指腸后上靜脈16例，與重建吻合率為31.3%(5/16)。保護變異肝動脈3例(15%)，與重建100%吻合，均伴有損傷。結扎其他匯入門靜脈右側緣的粗大靜脈支與重建的吻合率66.7%(2/3)。

14例(70%)B區域血管處理的總數量與重建吻合。術中均結扎GDA，重建吻合率100%(20/20)。其中2例(10%)GDA與RHA共干，結扎未出血；1例(5%)GDA同時發出胰背動脈及胃右動脈，GDA結扎未出血，胰背動脈結扎失敗，胃右動脈結扎后出血。結扎胃右動脈與重建吻合率70%(14/20)，結扎胰背動脈2例(10%)，均與重建吻合。肝動脈系統與重建吻合率100%(20/20)，5例(25%)存在中肝動脈，3例(15%)RHA主干或分支走行于膽總管腹側，1例(5%)肝動脈系統的保護操作中誤離斷(不可逆損傷)膽總管前方的RHA，其余肝動脈系統均為無損傷保護。10例(50%)冠狀靜脈匯入腸系膜上靜脈，結扎4例，保護6例；匯入脾靜脈9例(45%)，結扎1例，保護8例；冠狀靜脈分別匯入腸系膜上靜脈、脾靜脈各1例(5%)，予以保護。結扎胃右靜脈與重建吻合率69.2%(9/13)，12例匯入腸系膜上靜脈，1例匯入脾靜脈，其中4例結扎失敗予以縫合。重建情況及血管的處理情況見表1。12例先離斷胰腺、再處理B區域血管，比較先后離斷胰腺在B區域血管操作的出血情況，差異無統計學意義(33.3% vs.65.5%，Z=-1.252，P=0.211)。

表1 B(胰腺上緣)區域血管處理情況

2例(10%)C區域血管處理的總數量與重建吻合。Henle干匯入處血管走行與重建吻合率100%(20/20)，胃網膜右靜脈、上右結腸靜脈分別匯入腸系膜上靜脈未形成Henle干3例(15%)，結腸中靜脈匯入上Henle干3例(15%)。82.4%(14/17)結扎Henle干根部。19例可見上右結腸靜脈，其中4例(21.1%)無損保留。重建顯示16例(80%)存在空腸第一支靜脈，術中顯露10例，其中2例予以縫扎止血。離斷鉤突時明確結扎血管共34處，與重建吻合率14.7%(5/34)。

19例(95%)D區域血管處理的總數量與重建吻合，12例(60%)此區域未行血管操作。2例保護結腸中靜脈，其中重建未顯示1例，發生不可逆損傷。重建顯示，腸系膜下靜脈匯入脾靜脈9例(45%)，匯入門靜脈8例(40%)，匯入脾門靜脈匯合處3例(15%)。術中顯露其中7例，均無損傷保護。3例行門靜脈血管切除的病例解剖懸吊了腸系膜下靜脈與脾靜脈，暴露出腸系膜上動脈的走行及部分右側緣，均未見腸系膜上動脈向右側發出分支。三維重建出的血管在術中均真實存在，未發生術后腹腔出血等血管相關并發癥。

3 討 論

LPD手術操作區域跨度極大，切除過程中需要結扎與保護的動靜脈極多。熟練、順暢的血管處理可避免止血操作，縮短手術時間，也是渡過LPD學習曲線進入成熟期的重要標志[8]。術前三維重建雖然基于術前的CT影像制作，不能提供額外的診斷信息，但可將受制于讀片者經驗、空間想象能力的誤差減至最低，是加強術前解剖認知的便捷工具[9]。有報道稱，即使高年資醫生也無法通過2D圖像始終如一地制定正確的手術切除計劃，三維重建提高了術者制定手術切除計劃的準確性及手術的能力、信心[10]。通過科學智能的技術手段，LPD術前盡可能地掌握手術區域的血管走行并預判手術風險，在強調發展可視化、精準化、智能化的現代微創外科領域，是值得及有必要的。

本研究中20例LPD的手術視頻均為渡過LPD學習曲線上升期后，優先采用動脈優先入路[11]與右側入路[12]相結合的方式。17例常規LPD、3例門靜脈重建LPD在ABC三個區域中的血管操作是相近的，門靜脈重建LPD在D區行血管保護的操作明顯增多。

門靜脈右側區域即A區域，可能存在變異肝動脈，其變異率高且種類復雜，目前常用Michels與Hiatt分型[13-14]。文獻報道[15]，由于閱片時的關注點不同，影像科醫生僅能發現<30%的變異動脈，而外科醫生則能對>50%的病例做出正確判斷。本研究中出現替代RHA 3例(15%)，借助術前三維重建，其發現率與保護率為100%，保護方式為肝門向足側解剖時，在門靜脈右側方顯示部分動脈鞘后，轉為離斷鉤突時再自足側向頭側解剖會師，無一例顯露動脈根部。3例均伴有可逆損傷，視頻可見變異肝動脈均存在發往胰腺的細小動脈，即使已通過術前三維重建明確走行，沿血管鞘右側用超聲刀解剖時仍有出血發生。因此我中心建議，解剖變異肝動脈右側至可見脈管時，使用合成夾可能更安全。此區域其他的血管處理還包括結扎胰十二指腸后上靜脈、偶爾出現的匯入門靜脈右側的其他分支。胰十二指腸后上靜脈重建率僅為31.3%，但其出現率較高，位置相對恒定，結扎效果尚可。3例可見腸系膜上靜脈右側分支出現，與重建吻合。我們認為，通過重建了解門靜脈右側有無分支，會使離斷頭側鉤突更從容，出血更少。

胰腺上緣區域即B區域，是LPD結扎血管失敗的相對高發區域。本研究中共統計血管保護66次，與重建吻合率100%，僅1次不可逆損傷，無損保護率98.5%。共結扎血管62次，結扎無出血83.9%，結扎效果按是否重建可見分層比較差異有統計學意義(P<0.05)，重建出的血管結扎效果更優。GDA重建率100%，其中高危的類型(如RHA與GDA共干)可于術前通過重建顯現，術中加以重視避免損傷。肝動脈在B區域的變化也很多，我中心認為，通過三維重建可明確此區域的肝動脈變異分型，三維重建提供的這些信息如RHA(或中肝動脈)分支位置、RHA走行于膽總管腹側或背側等，對于LPD術中個體化解剖肝十二指腸韌帶[16]是有幫助的。此外，其他需要處理的血管按照重建率由高到低分別為冠狀靜脈、粗大的胃右靜脈、胰背動脈，本研究中結扎及保護效果各異。按照先后離斷胰腺分層分析，雖然兩組差異無統計學意義，但此處匯入門靜脈的分支由遠端向近端分離時容易出血，因此我中心建議，當三維重建顯示胰腺上緣的門靜脈前方有靜脈匯入，或冠狀靜脈匯入門靜脈時，先離斷胰腺，顯露門靜脈后再沿血管鞘解剖B區域的血管。

腸系膜上靜脈右側區域即C區域，淺面的血管操作主要圍繞Henle干進行。Henle于1868年首次提出胃結腸靜脈干的概念[17]—由胃網膜右靜脈與上右結腸靜脈匯合形成，于胰腺下緣注入腸系膜上靜脈。隨后胰十二指腸上前靜脈被發現并引入其中，此數支靜脈匯入位置相對固定，具體分類復雜多變，胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈再加一支結腸靜脈的形式最為常見，結腸中靜脈與副中結腸靜脈有時也會參與其中[18-20]。我中心在LPD探查階段重視下降橫結腸系膜，在上右結腸靜脈匯入處與鉤突下緣有明顯距離、不影響手術操作時予以保留。本研究僅有21.1%的上右結腸靜脈予以保留，術后未觀察到相關并發癥發生。有研究認為，對于Henle干及胰腺表面復雜屬支的構成，三維重建能幫助外科醫師在術前進行有效判斷，從而減少術中因不慎牽拉導致的出血[21-22]，我中心認為，解剖靜脈干時，三維重建提供視野以外血管分支及血管走行的信息，以達到既可將靜脈干游離出合適結扎的適當長度，又不損傷靜脈分支的目的。深面處理鉤突血管時，我中心采用燒灼大束組織后用合成夾結扎的方式，僅10例術中顯露空腸第一支靜脈，而胰十二指腸下動靜脈等因為術中未進行解剖，辨識度差，導致結扎的鉤突血管與三維重建吻合率僅為14.7%，但三維重建提供血管的大致數量、位置等信息仍然有指導作用。

胰腺下緣區域即D區域，在此進行的血管操作較少，60%甚至未行血管結扎/保護的操作。3例門靜脈重建LPD在此區域顯露保護了腸系膜上動脈與腸系膜下靜脈，三維重建有助于顯示腸系膜下靜脈走行、判斷腸系膜上動脈右側緣是否有分支血管。腸系膜下靜脈匯入多變，分為匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈、脾門靜脈匯合處及腸系膜上靜脈左主干型[23]。

本研究將LPD操作劃分為A、B、C、D四個手術區域，初步探討三維重建指導術中血管處理的經驗和效果。三維重建還提供很多有助于LPD實施的重要信息。有研究認為，三維重建技術可清晰顯示胰頭部血管、腫瘤及其周圍正常組織的形態、范圍，走行、變異情況，胰周、腹腔大血管分支的毗鄰關系及腫瘤是否對血管形成推擠、壓迫、侵犯等常規二維影像學檢查不易觀察的情況，為手術關鍵步驟提供導航，對關鍵部位快速識別與定位提供有利保障。引導重要脈管的分離、病灶的切除、保護血管分支、實現完整切除病灶、保證切緣陰性、避免重要解剖結構的副損傷，從而提高手術精準性，實現根治性切除，有效降低手術風險[24-26]，也被認為是影響LPD術后胰瘺發生的重要因素[27]。LPD中三維重建的應用值得進行更廣、更深入的探索。

綜上所述，三維重建應用于LPD術中指導血管處理安全可行，部分手術區域的血管顯示特異性好，值得推廣。其中肝動脈系統、Henle干匯入處重建吻合率100%，而對離斷鉤突血管操作的指導作用稍差。三維重建在LPD術中的應用范圍可繼續擴大，應用方式可能繼續拓展。