腹腔鏡與開腹Kimura法保脾遠端胰腺切除術的短期療效比較

王 健，段東峰，惠立良，王成果，魯建國

(空軍軍醫大學第二附屬醫院普通外科，陜西 西安，710038)

胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤具有較確切的長期生存率，因此在選擇手術方案時除考慮切除腫瘤外，更應重視此類患者的術后生存質量[1]。腹腔鏡胰腺手術較傳統開腹手術具有很多優勢，如手術切口更小、美容效果更好、術后疼痛更輕、恢復更快等[2]。有研究表明，與腹腔鏡遠端胰脾切除術相比，腹腔鏡保脾遠端胰腺切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)后患者生活質量更高[3]。因此，對于胰腺體尾部良性及低度惡性腫瘤，LSPDP可能是較理想的選擇[4]。然而，最新指南中提出[5]，對于胰腺體尾部良性及低度惡性腫瘤，LSPDP與開腹保脾遠端胰腺切除術(open spleen-preserving distal pancreatectomy，OSPDP)哪種術式更具優勢，目前仍缺乏較高級別的循證醫學證據，需進一步研究證實?；诖搜芯勘尘?，本研究回顧分析為60例胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤患者行保留脾血管的遠端胰腺切除術(Kimura法)的臨床資料，通過比較腹腔鏡與開腹手術的保脾成功率、短期術后臨床結局，旨在為臨床提供一定的理論依據及新的思考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2021年6月空軍軍醫大學第二附屬醫院胰腺專業組為38例患者行LSPDP的臨床資料，并與同期22例OSPDP進行對比分析。納入標準：(1)術前影像學(上腹部增強CT和/或增強MR)檢查提示為胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤；(2)擬行Kimura法保脾遠端胰腺切除術，且術前麻醉風險評估可耐受手術；(3)術前均經影像學評估，并最終病理診斷明確。排除標準：(1)術中冰凍明確惡性病變，同期聯合行脾切除術并淋巴結清掃；(2)不保留脾血管的遠端胰腺切除術(Warshaw法)。1.2 手術方法 均擬行保脾遠端胰腺切除術(Kimura法，即保留脾血管)。以腹腔鏡手術為例(圖1)：患者取仰臥分腿位，采用五孔法，首先探查腫瘤有無轉移病灶。手術操作：(1)解剖胰腺上緣：打開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺，將胃向上牽開，定位肝動脈走行，于肝動脈后方找到胰頸上緣的門靜脈，充分顯露胰腺上緣及脾動脈。(2)解剖胰腺下緣：打開胰腺下緣包膜，找到腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈向上解剖至胰頸后方，充分顯露脾靜脈匯入處。(3)沿腸系膜上靜脈向上建立胰后隧道，切割閉合器離斷胰頸，將體尾部向左側翻起，游離后方組織，脾動脈至胰腺小分支及胰腺回流至脾靜脈小分支逐一結扎，切除胰體尾組織，再將胰頸殘端連續縫合關閉。

圖1 LSPDP(A：游離顯露胰腺；B：解剖肝功脈，顯露胰腺上緣；C：定位腸系膜上靜脈，游離胰腺下緣；D：切割閉合器離斷胰頸；E：結扎脾靜脈回流支；F：縫合胰頸殘端)

1.3 觀察指標 臨床基本特征及病理類型：年齡、性別、體重指數、ASA分級、病灶大小、病灶位置、病理類型。手術資料及術后并發癥：主要結局為脾臟保存率，次要結局包括手術時間、術中出血量、輸血率、術后并發癥發生率、臨床相關術后胰瘺(clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)發生率(B、C級)、腹腔出血、再手術率、再入院率、住院時間、住院花費、死亡率及術后胰瘺治療情況。

1.4 評價標準 胰瘺診斷依據國際胰瘺學組2017年發布的標準[6]。CR-POPF被定義為任何可測量體積的引流液淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平上限的3倍以上，且與臨床治療/轉歸相關。根據 Clavien-Dindo分級系統對術后并發癥進行分級[7]。不論住院時間，術后并發癥均記錄至手術后30 d或同一住院期間。圍手術期死亡率定義為住院期間或術后30 d內。

2 結 果

2.1 臨床基本特征及病理類型 根據納入、排除標準選取38例LSPDP、22例OSPDP。兩組患者在年齡、性別、體重指數、ASA分級、病灶大小、病灶位置、病理類型方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本特征及病理類型的比較

2.2 手術資料及術后并發癥 與OSPDP組相比，LSPDP組保脾率更高；兩組手術時間、術中出血量、輸血率、術后并發癥發生率、CR-POPF發生率、住院時間、住院花費差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組保脾成功的患者均行保留脾血管的遠端胰腺切除術(Kimura法)，無中轉行Warshaw法。兩組均無圍手術期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者手術資料及術后并發癥的比較

2.3 兩組術后胰瘺發生率及治療情況的比較 LSPDP組中9例(23.7%)發生CR-POPF，均為B級胰瘺，8例經積極保守治療康復，1例行B超引導下腹腔穿刺置管引流，后經保守治療康復。OSPDP組中4例(18.2%)發生CR-POPF，其中B級胰瘺3例，C級胰瘺1例，3例B級胰瘺患者經積極保守治療康復，1例C級胰瘺患者因腹腔出血經歷介入及二次手術，術后經治療康復出院。

3 討 論

在進行遠端胰腺切除術時是否保留脾臟，往往需要臨床醫師對實現足夠的腫瘤清除及避免脾切除相關并發癥進行平衡決定[8]。近年，隨著對脾臟功能的深入了解，脾切除術可能增加相關術后并發癥，如血栓形成或出血[9]、免疫功能減退與感染風險增加[10]，甚至有報道整體癌癥患病率顯著增加[11-12]，尤其因非創傷性原因行脾切除時更為突出。其中主要的不良事件是免疫功能減退與感染風險增加[13]。脾臟切除患者術后感冒、流感的發生率更高，嚴重的呼吸道感染有可能發展成脾切除后兇險性感染[3,14-16]，對脾切除后兇險性感染患者的風險較一般人群高，超過50倍，肺炎鏈球菌是最常見的病原微生物(占50%～90%)，其次為流感嗜血b型及腦膜炎奈瑟氏菌[13]。脾切除后兇險性感染的危險性終身伴隨，患病率為0.1%～0.5%，盡管發生率較低，但其死亡率高達50%[17-18]。上述這些情況均對接受脾切除術患者的術后生存質量造成較大影響。與高度惡性的胰腺癌不同，胰腺體尾部良性病變與低度惡性腫瘤患者具有較為理想的生存期，在滿足腫瘤學清除的同時，臨床醫師更應重點關注此類患者的生存質量，因此，保脾遠端胰腺切除術是目前臨床合理且理想的選擇[19]，可實現更好的長期結局，使患者受益。

3.1 保脾遠端胰腺切除的手術方式及策略選擇 目前，保脾遠端胰腺切除術的技術主要有Kimura法與Warshaw法[20]，Kimura法可完整保留脾動靜脈；Warshaw法是行脾血管節段性切除，保留左側胃網膜血管及供應脾臟的胃短血管。在保留脾臟的技術中，Warshaw法涉及脾血管節段切除術，容易實施，但增加了脾梗塞、胃周靜脈曲張及繼發性出血的風險[21]。一項包括1 039例接受Kimura法或Warshaw法的保脾遠端胰腺切除術患者的薈萃分析研究表明[22]，與Warshaw法相比，Kimura法術中失血量較多，兩種術式的手術時間、術后住院時間差異無統計學意義，而一些重要的術后并發癥發生率較低，包括CR-POPF、脾梗死、胃周圍靜脈曲張。Kimura法由于完整地保留了脾血管，因此并發癥較少，但耗時且技術上具有挑戰性。脾臟保留應嘗試采用三步法策略[23]：(1)首選Kimura法，只要有可能保存脾臟血管，就應首先嘗試采用Kimura法。(2)Warshaw法被認為是在腫瘤大范圍壓迫脾血管或脾血管預期出血不受控制的情況下保留脾臟的替代方法。(3)如果兩種保脾方法失敗，則需行脾切除術。

3.2 兩種術式的短期療效 隨著外科技術的不斷發展與進步，胰腺微創手術已逐漸在國內各大中心得以推廣應用，包括腹腔鏡、達芬奇胰腺手術[24]。最新的循證指南指出，對于良性、低度惡性腫瘤患者，關于LSPDP與OSPDP的選擇，目前仍缺乏較高級別的循證醫學證據，需進一步研究證實。值得一提的是，本研究結果提示，LSPDP在保脾成功率方面明顯優于OSPDP。腹腔鏡組脾臟保留率較高，表明腹腔鏡可更精確地對脾動靜脈小分支進行血管解剖，在精細血管解剖方面具有技術優勢，同時并未增加手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間及住院花費，因此，LSPDP是安全、可行的，可實現微創保脾的手術目標。雖然本研究樣本量較小，但仍為臨床術式的選擇提供了一定的理論依據。

胰瘺仍然是遠端胰腺切除術后的主要并發癥，發生率為20%～30%[25]。本研究結果顯示，CR-POPF發生率為21.7%，LSPDP組胰瘺發生率為23.7%，OSPDP組為18.2%，與其他研究中胰瘺發生率相當。一項國際多中心回顧性研究顯示，與OSPDP相比，LSPDP的短期與長期并發癥較少[26]。本研究在術后并發癥方面，盡管統計學上兩組差異無統計學意義，但1例接受OSPDP的患者，術后出現腹腔出血，并經介入及二次手術止血；LSPDP組未發生術后出血。由此可見，在手術恢復方面，我們認為腹腔鏡可能更優于開放手術。

綜上所述，LSPDP與OSPDP均被證明是安全、有效的；在脾臟保留率方面，腹腔鏡手術被證明優于開放手術；且在術后恢復方面，LSPDP可能更優于OSPDP。本研究仍存在一定的局限性，納入的樣本量較少，可能存在一定的偏倚，且研究中觀察的并發癥均為短期并發癥，因此，未來亟需更多大樣本隨機對照試驗研究及更長隨訪時間的前瞻性研究來評估這兩種術式的中長期并發癥、結局情況。