腹腔鏡膽管一期縫合在膽總管直徑正常的老年膽總管結石患者中的應用

吳東東，王尚毓

(1.咸陽市中心醫院肝膽外科，陜西 咸陽，712000；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科)

膽總管結石是老年常見病之一，尤其隨著我國人口老齡化步伐的加快，目前我國老年膽總管結石的發病率呈逐年上升趨勢，手術仍是老年患者膽總管結石的主要治療手段[1]。隨著微創外科理念及腔鏡技術的迅猛發展，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結石已在臨床逐漸普及，得到廣泛應用[2-4]。然而老年膽石癥患者往往基礎疾病較多、體質及依從性差，傳統LCBDE術后需留置T管，攜帶T管及日后拔管會給老年患者帶來諸多問題[5-7]。因此，LCBDE術后一期縫合逐步應用于老年膽石癥的治療，并且越來越多的證據表明，LCBDE術后一期縫合是安全、可行的，相較留置T管更具優勢，然而這些研究中的一期縫合多限于膽總管擴張患者[8-9]。本研究回顧分析了正常直徑膽總管的老年膽總管結石患者行LCBDE術后一期縫合的臨床資料，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年8月至2021年5月咸陽市中心醫院收治的120例膽囊結石合并正常直徑膽總管結石患者的臨床資料，男50例，女70例，60～82歲。術前均行磁共振胰膽管造影或腹部彩超檢查，明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，0.6 cm≤膽總管直徑≤0.8 cm，排除肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄及膽道系統腫瘤患者，手術均由同一經驗豐富的主刀醫師施行。按手術方式分為縫合組[n=64，行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管切開取石+一期縫合術]與T管組(n=56，行LC+膽總管切開取石+T管引流術)。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前影像學檢查見圖1。

圖1 MRCP顯示膽總管下端結石 圖2 電凝鉤切開膽總管

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 兩組均采用全麻、氣管插管，傳統四孔法施術，游離肝十二指腸韌帶辨認膽囊三角關系，生物夾夾閉膽囊動脈，距膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管，以防止結石掉入膽總管內，暫不離斷膽囊管，以便牽拉暴露膽總管。先用電凝針引導穿刺膽總管，然后用電凝鉤縱向切開膽總管前壁1.0～1.5 cm(圖2)，膽道鏡邊注水邊探查膽總管，取石網籃取出結石，結石較大時可通過鈥激光碎石后用網籃取出。結石取凈后再次置入膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，確認無結石殘留、Oddi括約肌開閉功能正常、膽總管遠端通暢。下一步手術處理：(1)一期縫合組：腹腔鏡下用單向倒刺線行膽總管全層連續縫合，直視下把握好進針與出針的位置、縫線的間距，使膽管壁黏膜對齊，確保全層縫合且無過度縫合，以防止膽管狹窄(圖3、圖4)。(2)T管引流組：膽總管內留置F18～F20乳膠T管，膽總管前壁用單向倒刺線全層連續縫合，然后用50 mL注射器向T管內注水，觀察縫合周圍無明顯液體外滲。以上操作完成后離斷膽囊管，順行切除膽囊。再次用紗布條擦拭膽管縫合處，檢查無漏膽、出血，于文氏孔留置引流管1根，最后清點器械、紗布無誤后縫合切口，結束手術。

圖3 倒刺線連續縫合切口 圖4 膽總管切口一期縫合完畢

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前(包括年齡、性別、膽總管結石大小、數量、膽總管直徑、術前肝功化驗指標等)及手術相關指標(包括手術成功率、手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院總花費及術后并發癥等)。

2 結 果

兩組手術成功率、手術時間、術中出血量及術后膽漏、膽道狹窄、腹腔感染、結石殘留發生率差異無統計學意義(P>0.05)。縫合組術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院總花費、術后電解質紊亂發生率優于T管組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者并發癥情況的比較(n)

兩組手術成功率分別為95.3%與98.2%。縫合組中1例患者因術中探查發現膽道炎癥較重、另1例因膽管過細最終選擇留置T管，兩組各有1例患者因腹腔鏡探查發現腹腔嚴重粘連、解剖結構不清中轉開腹。縫合組術后4例發生膽漏，均予以保持引流管通暢引流、對癥保守治療后治愈；T管引流組1例膽漏，為患者拔除T管后發生，予以鼻膽管引流后治愈。縫合組1例出現膽道狹窄，二次行膽腸吻合術治愈。T管引流組1例發生腹腔感染，經積極抗感染、補液、對癥治療治愈；殘余結石1例，術后2個月經T管竇道膽道鏡取石。縫合組1例電解質紊亂，T管引流組7例，均經補液、維持水、電解質平衡、對癥治療后治愈。患者均接受門診或電話隨訪，隨訪時間為術后第6個月、第12個月，隨訪期內未發生急性膽管炎、結石殘留、結石復發、膽管狹窄等并發癥。

3 討 論

目前，膽總管結石合并膽囊結石的治療手段主要包括內鏡逆行胰膽管造影+LC、LC+LCBDE與開腹膽囊切除+膽總管探查。開腹手術由于創傷大、康復慢，已不作為首選治療方案，僅適于有腹腔鏡手術禁忌證或微創治療失敗的患者[10]。考慮到微創治療的優勢，內鏡逆行胰膽管造影+LC與LC+LCBDE已成為老年膽總管結石合并膽囊結石患者的主要手術方式。然而，內鏡逆行胰膽管造影+LC需要接受兩次手術，同時還可能引起出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、敗血癥、Oddi括約肌狹窄、膽管炎等一系列并發癥，此外，內鏡逆行胰膽管造影括約肌切開術可能導致難治性膽管炎，增加膽管癌的風險[11]。而LC+LCBDE具有創傷小、康復快、花費低、住院時間短、并發癥少、安全性高、保留乳頭功能及只需一次手術等諸多優勢，成為治療老年膽囊結石合并膽總管結石安全、有效的術式[12-15]。

LCBDE術后關于膽總管的處理主要有兩種方式：一期縫合與T管引流。傳統的T管引流有其積極意義—可有效緩解膽道壓力、避免膽道狹窄、便于日后T管造影與取出殘余結石，但長期留置T管也會帶來不良影響，如電解質紊亂、T管移位、腹膜炎、膽漏、住院時間長、心理負擔重等[5]，給日常生活帶來諸多不便，尤其老年患者更容易出現以上問題。這讓我們開始思考并質疑留置T管的必要性，而膽總管一期縫合則可彌補T管引流的這一缺陷，但以前研究認為，膽管一期縫合僅適于膽總管擴張患者，正常直徑膽總管患者LCBDE術后往往留置T管，而不選擇一期縫合，主要考慮可能發生膽漏、膽管狹窄，甚至有學者認為一期縫合是正常直徑膽總管LCBDE的禁忌證[16]。隨著腹腔鏡技術的發展及膽道縫合水平的不斷提高，越來越多的研究認為，正常直徑膽總管的患者也可選擇一期縫合，并且安全、有效[17-19]。史旸等[17]的研究結果顯示，與膽總管擴張患者行LCBDE術后一期縫合相比，正常直徑膽總管患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流管拔除時間并未增加，且術后膽漏、膽管狹窄及結石復發等相關并發癥發生率也未增加，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。同樣，湯曉東等[18]認為，只要選擇合適病例，并且由熟練掌握腹腔鏡技術的專業醫師主刀，正常直徑膽總管患者行LCBDE術后膽管一期縫合是安全、可行的。本研究將膽管一期縫合應用于正常直徑膽總管患者中，并且在老年患者中進行探索，通過與傳統T管引流進行對比分析，結果顯示兩組手術成功率、手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，縫合組術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間及住院費用均優于T管組，差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因可能是一期縫合可避免膽汁流失體外，更早地回流正常腸道，促進了老年患者腸功能的早期恢復，及早恢復飲食，加速了患者的康復，間接縮短了住院時間，降低了住院費用，具有一定的臨床價值[20-21]。

術后膽漏、膽管狹窄、腹腔感染、結石殘留、電解質紊亂等相關并發癥的發生與治療，也一直是外科醫師關注的重點。膽漏是一期縫合較常見的并發癥，可能與術中縫合不確切、殘余結石、膽管炎癥造成術后膽道壓力高等因素有關[22]。本研究中，一期縫合組4例術后發生膽漏，T管引流組1例，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)，說明正常直徑膽總管行一期縫合并未增加術后膽漏的發生率。本研究中，一期縫合組4例膽漏均發生于術后1～3 d內，通過引流管通暢引流、對癥治療后均治愈，分析原因可能是我中心前期腔鏡縫合技術欠佳，術中不自信來回縫合膽管，影響膽管血供，從而導致膽漏，隨著腔鏡縫合技術的不斷提高，目前我們采用連續性全層縫合膽管，不但節省了手術時間，而且膽漏情況越來越少。T管引流組中1例膽漏發生于拔除T管后，予以鼻膽管引流后治愈。膽管狹窄是膽道手術后一期縫合最嚴重的并發癥之一，尤其對于正常直徑膽管而言，選擇一期縫合更需慎重。Zhan等[13]認為，膽總管直徑超過8 mm時行一期縫合可有效避免術后膽管狹窄的發生。而史旸等[17]對44例正常直徑膽總管結石LCBDE術后選擇一期縫合，術后隨訪均未發生膽管狹窄。本研究中一期縫合組僅1例患者術后3個月發現膽管狹窄，經膽總管空腸吻合術治愈，兩組術后膽管狹窄發生率差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能與膽管縫合過緊、加縫修補等不當操作有關。此外，T管引流組發生1例腹腔感染，一期縫合組未發生，考慮可能因患者長時間攜帶T管(筆者醫院一般術后2個月考慮拔除T管)，增加了外源性感染的風險，尤其老年患者，基礎疾病較多，營養狀況及抵抗力較差，更容易感染。T管引流組發生殘余結石1例，術后2個月行T管造影時發現，經T管竇道膽道鏡取石治愈。值得注意的是，電解質紊亂也是留置T管的常見并發癥之一，尤其老年患者更容易發生，本研究中，一期縫合組1例，T管引流組7例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因可能是大量膽汁經T管流失,引發電解質紊亂，而老年患者，隨著年齡的增加，身體各器官機能不斷下滑，身體自我調節功能失調，更容易發生電解質紊亂。

綜上所述，老年正常直徑膽總管結石患者LCBDE術后一期縫合膽管是安全、可行的，相較留置T管而言，一期縫合具有術后康復快、住院費用低、生活質量高等優勢，更符合當前加速康復外科的理念。但建議在有經驗的醫療中心開展，必須嚴格把握手術指征，并由腔鏡手術經驗豐富的外科醫師操作。

當然，本研究也存在一定不足，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較少，可能存在一定的誤差，未來希望有更大樣本量的多中心、前瞻性研究進一步驗證LCBDE術后一期縫合治療膽總管直徑正常的老年膽總管結石患者的優勢。